神经性皮炎治疗(神经性皮炎基层诊疗指南)

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本文来源：中华全科医师杂志,2023,22(3):230-234.

神经性皮炎（neurodermatitis）又名慢性单纯性苔藓（lichensimplechronicus），中医称为摄领疮或顽癣，是一种常见的以阵发性瘙痒和皮肤苔藓样变为特征，与皮肤神经功能障碍相关的慢性炎症性皮肤病，根据发病部位可分为局限型和泛发型。

（二）流行病学

本病多累及青、中年，老年人较少见，儿童罕见。我国研究数据显示，神经性皮炎患者占皮肤科门诊就诊患者总数的3.6%，是一种十分常见的瘙痒性皮肤病。我国一项研究统计的368例神经性皮炎患者中，男性多于女性，男女比例约为4.5∶1，发病年龄主要以青壮年为主，占72.6%；从职业来看农民患病占55.97%；皮损分布来看，颈部皮损发生率最高，占41.0%，其次为四肢、外耳部、躯干、会阴部；皮损分布中，单一皮损占18.2%，多发皮损占62.5%，全身泛发占19.3%；伴发疾病中，长期睡眠不佳、失眠者占41.8%，慢性消化系统疾病占14.1%，均与神经精神因素相关。国内研究显示神经性皮炎患者总体生命质量评分（9.34分）低于银屑病（13.32分）（P<0.001）。

二、病因与发病机制

本病的病因和发病机制尚不明确，目前认为神经性皮炎的发病是多因素共同作用引起的。一般认为与神经精神因素及免疫因素相关，受多种外界因素影响，包括胃肠道功能障碍、内分泌失调、饮食、局部刺激、感染等。

本病的发生与神经精神因素最为相关，神经系统和皮肤在均来源于外胚层，并在整个生命中保持密切的相互联系和互动。多数患者常伴有焦虑、失眠、紧张的精神状态，其中焦虑状态是神经性皮炎患者发病的重要因素之一，而且常与病情严重程度相关。

焦虑状态能够诱发皮肤免疫反应，促进树突状细胞的激活与迁移，进而加强T细胞为主的细胞免疫，引起皮肤炎症状态。神经功能紊乱使脑内抑制功能与兴奋功能失调，体内儿茶酚胺、乙酰胆碱与组胺水平增高，造成皮肤瘙痒。焦虑抑郁情绪本身不仅是神经性皮炎的常见症状，也是该病加重和复发的主要因素，是“不良情绪-加重瘙痒-进一步加重不良情绪”恶性循环的重要环节，同时大脑边缘系统及纹状体的参与可能加强搔抓欲望，出现“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环。

长期的搔抓还会使皮肤屏障受到破坏，引发免疫反应增强、炎症细胞浸润、表皮增厚及局部纤维化等反应，出现苔藓样变，造成疾病进展与反复。

多见于中青年，常发生于颈部、背部、肘、膝关节伸侧、会阴部，其他部位也可发生。初发时，局部皮肤通常先受到摩擦等机械性刺激时或仅有瘙痒感受，而无皮疹发生；受到长期搔抓等机械刺激后，可出现粟粒至绿豆大小的丘疹，顶部扁平，呈圆形或多角形散在分布；长期反复刺激后，局部丘疹增多，逐渐融合，形成皮纹加深和皮嵴隆起的皮肤苔藓样变。皮损及其周围常见抓痕、血痂，色素沉着（图1、2）。患者自觉瘙痒强烈，常呈阵发性，精神焦虑时加重，夜间明显。

▲图1颈部神经性皮炎的临床表现可见皮肤局部苔藓样变，周围散在多角形扁平丘疹

▲图2手部神经性皮炎的临床表现可见局部皮肤增厚，伴有抓痕

▲图3泛发型神经性皮炎的临床表现（图为颈部）可见皮肤增厚，苔藓样变，上有抓痕与血痂

▲图4手部慢性湿疹的临床表现可见手背部干燥暗红斑，局部浸润肥厚

▲图5前臂皮肤淀粉样变的临床表现可见半球形丘疹，质硬，呈淡红色，表面光滑发亮，可见散在抓痕

▲图6特应性皮炎的临床表现可见周身皮肤干燥脱屑，四肢和躯干红斑、丘疹，部分呈苔藓样外观伴有抓痕

▲图7手部扁平苔藓的临床表现可见粟粒至绿豆大小，呈多角形或圆形，表面有蜡样薄膜，可见白色光泽点

该类型常见于成年人或老年人。除局限型好发部位外的其他部位如眼睑、头皮、躯干四肢等多处部位受到累及时，则称为泛发型神经性皮炎，也称为泛发型慢性单纯苔藓。位于头皮部位的神经性皮炎有时可呈多发性结节性损害，可有渗液、结痂及鳞屑形成。而除头皮外其他部位皮疹多表面干燥，但可继发破溃或感染等（图3）。患者常自诉奇痒难忍，影响工作及睡眠。

四、诊断及鉴别诊断

主要依据典型的皮肤苔藓样变，周围散在的扁平丘疹。自觉阵发性瘙痒，抓后出现皮损，结合好发部位及慢性病程的特点可作出诊断。

（二）鉴别诊断

1.慢性湿疹：常由急性或亚急性湿疹演变而来，无固定的好发部位。慢性湿疹病程中可有渗出倾向，苔藓样变不显著，但浸润肥厚则较神经性皮炎明显，边界也多不清楚（图4）。

2.瘙痒症：无原发皮肤损害，常见皮肤干燥，瘙痒部位可不固定。长期搔抓可有抓痕和皮肤苔藓样变。

3.原发性皮肤淀粉样变：是淀粉样蛋白沉积在真皮内的代谢障碍性皮肤病。常见于胫前、上背部，呈对称分布。皮疹典型，为米粒大小半球形、圆锥形或多角形丘疹，表面光滑发亮，质地较硬，密集成片而不融合，可呈念珠状排列（图5）。组织病理有特异性淀粉样变。

4.特应性皮炎：常为儿童及青年时期发病，主要表现为多形性、具有渗出倾向的皮损（图6）。老年特应性皮炎常表现为严重而泛发的慢性湿疹样皮疹。患者及血缘亲属常伴发哮喘、过敏性鼻炎等，具有家族聚集性。实验室检查可有血清总IgE、特异性IgE及嗜酸粒细胞水平升高。

5.扁平苔藓：常发生于皮肤和黏膜部位，典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹，表面有蜡样薄膜，常伴瘙痒（图7），可见特征性皮损Wickham纹，即白色光泽小点或细浅的白色网状条纹。通过组织病理学检查可明确鉴别。

（一）目的和原则

止痒与避免搔抓是神经性皮炎的治疗核心。治疗需在避免搔抓、摩擦等各种刺激基础上，采用联合治疗方式，改善焦虑等精神症状，同时辅以心理治疗，以此打破“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环，达到治愈目的。

（二）局部药物治疗

1.外用糖皮质激素：糖皮质激素具有较强的抗炎、抗免疫、抗过敏等作用，可根据皮损类型、部位选择适当剂型进行治疗，是局限型神经性皮炎的首选治疗。药物种类和常用浓度见表1。

表1治疗神经性皮炎常用外用糖皮质激素的类型和浓度

2.封包疗法：封包治疗的方式可增加皮肤湿度，能够增强药物吸收，适用于严重或难治性神经性皮炎。具体操作为先将糠酸莫米松乳膏均匀涂于患处，每晚睡前用药1次，再用塑料薄膜进行封包，封包至次日晨（约8h）。由于封包会增加药物吸收，不建议长期、大面积使用，待皮损得到改善后改为外用糖皮质激素治疗。

（三）系统治疗

1.抗组胺药：抗组胺药治疗神经性皮炎的可能机制包括抗组胺、止痒、抗炎、免疫调节及镇静作用。适用于单纯应用外用糖皮质激素等抗炎药物治疗不能控制的患者，在外用药物基础上进行联合应用，种类和用法见表2。

表2治疗神经性皮炎常用抗组胺药物的类型和用法

2.镇静剂：紧张、焦虑、失眠等神经衰弱症状严重者可在睡前给予镇静眠剂，如地西泮、多塞平等。该类药物可以缓解患者焦虑情绪，减少神经精神相关的“不良情绪-加重瘙痒-进一步加重不良情绪”恶性循环。神经症状严重，上述药物不可控制者可联用精神类药物。

三环类抗抑郁药（TCA）多塞平每晚25mg起始，逐步增至250mg，需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用时会产生阿托品样作用，如口干等；米氮平建议7.5~15.0mg每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此治疗期间禁止饮酒。

（四）物理治疗

对于顽固皮损可采用窄谱中波紫外线、CO2点阵激光技术、超声波导入、聚焦超声的方式进行治疗。在治疗过程中将药物导入病变组织，更快地使病变的皮损康复，缩短疗程。

（五）中医治疗

针灸作为中医治疗疾病的一种传统治疗方式，其在治疗神经性皮炎方面得到了很好的应用并取得了较好的疗效。常用毫针疗法、火针疗法、梅花针疗法、三棱针疗法、穴位注射疗法、火针疗法、穴位埋线疗法、贴棉灸疗法等多种临床常用疗法，具有改善瘙痒，降低复发率的效果。

出现以下情况时建议向上级医疗机构转诊治疗：

（一）症状疑似、难以确诊的患者。

（二）伴有严重其他系统疾病，用药困难的患者。

（三）皮损表现不典型或有恶变倾向者。

（四）对治疗抵抗和多种治疗方式联合无效者。

积极指导患者健康生活方式，避免采用搔抓、摩擦及热水烫洗等刺激方式进行止痒，如要搔抓应避免手指与皮肤直接接触，因直接接触会加重病情甚至引起继发感染，可戴棉或纱质手套或隔着毛巾轻轻搔抓；饮酒及进食辛辣食物会诱发瘙痒，生活中应尽量避免；建议穿着干净、舒适衣物，避免接触刺激性物质等；有胃肠道功能失调者应给予纠正；有感染性病灶时要积极治疗。

对精神焦虑患者应给予心理疏导，进行认知教育，淡化心理压力；同时鼓励患者规律生活作息，减少熬夜，培养兴趣爱好，减轻精神压力；做好健康教育工作，鼓励患者在皮肤瘙痒时放松精神，避免紧张、焦虑情绪加剧“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。常规治疗基础上联合心理干预疗效更好且能够显著降低神经性皮炎的复发率。

在患者的管理过程中应该观察、评估皮损和瘙痒改善情况。控制皮损和瘙痒后，按糖皮质激素用药原则减少使用次数，强效激素初始1次/d给药，症状控制后，改为隔天1次给药，直至1次/周给药，缓慢停药。神经性皮炎患者的随访应结合患者的自身情况和治疗情况制定。对于瘙痒完全缓解，皮损消退的患者，建议患者每1~2个月门诊随访。系统应用镇静、精神类药物的患者，需定期监测药物不良反应，建议每2~4周门诊随访。治疗过程中若出现病情变化或不适应随时到门诊就诊。

皮肤病与性病基层诊疗指南编写专家组

组长：陆前进迟春花

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本指南执笔专家：栗玉珍审校专家：陆前进迟春花

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