中耳炎的体征(三分钟读懂儿童分泌性中耳炎的诊疗！)

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6月24日，来自南昌大学第一附属医院的江红群教授在医生站为大家带来了《儿童分泌性中耳炎诊断和治疗》的讲座，在此次讲座中，江教授都为大家带来了哪些精彩内容？——以下内容是此次讲座的整理，希望对各位老师有所帮助。

儿童分泌性中耳炎（OME）的发病率很高，7岁以下的儿童中有65%—95%都有过分泌性中耳炎，30%—40%的儿童有过复发性分泌性中耳炎，5%—10%的患儿分泌性中耳炎持续一年以上。虽儿童OME的发病率很高，但它是自限性疾病，不过是否自愈要取决于病因和积液时间的长短，婴儿的自愈率会很高。

儿童OME诊断三部曲

儿童OME的临床症状表现在3个方面，分别为听力减退、耳鸣、耳痛（轻微）和耳闷。

鼓膜表面出现血管扩张，内陷（光锥、锤骨柄和锤骨短突），积液体征变化（色泽、液平、气泡）、鼓膜活动受限。

但是需要警惕，中耳积液并不等于分泌性中耳夜，中耳积液可以是一个症状，如鼻咽癌或乘飞机所致。

1、听力检查：较小的儿童比较难配合纯音测听。

常见的是B型鼓室图，B型鼓室图的意义是：鼓膜以及中耳系统不活动，鼓室内基本无气腔或气腔极小，见于鼓室积液、鼓膜极度内陷等。不适合于7月以下的小儿，因其耳道有很大的顺应性。一岁以上患儿使用226Hz的探测音，不到一岁的患儿使用678Hz或1000Hz高频率的探测音。据文献报道符合率为82.7%—89.4%。

C型鼓室图：负压200时表示积液存在的可能性为60%—80%，负压150—200时表示积液存在的可能性为50%。

3、鼓膜穿刺或切开是OME的金标准之一，但是有创，家长不一定会接受。

4、鼓气耳镜是诊断OME的金标准之一，敏感度达到93.8%，但是小儿并不易配合，检查时间过短，小儿骨性外耳道比较容易塌陷，鼓膜倾斜度大，比成年人厚，影响观察。

5、颞骨薄层CT扫描：有较高的准确性：92%，但有假阳性存在，但其费用较高，有一定的辐射；小儿中耳腔狭小，周围骨质导致伪影；并且无法区别粘液与黏膜水肿。

6、超声诊断能够区别中耳积液的性质，但其技术要求高，探头要接触鼓膜，临床应用不广泛。

OME治疗三步走

因为儿童性OME是自限性疾病，有一定的自愈率；约75%——90%的患儿在3个月时痊愈；过早的药物和手术不能使病程缩短和减少听力损失；观察期一般为3个月，没2——4周复查一次；评估听力和言语能力的变化，如果有感音神经性聋，认知障碍等应该及时干预。

药物治疗的种类有抗生素、减充血剂、激素和促粘液纤毛排送药。

在抗生素的使用方面目前仍存在争议，欧洲是不主张使用抗生素的，但是美国和中国仍然主张使用抗生素，一线抗生素有阿莫西林，45mg/Kg/d，无效，可增至90mg/Kg/d，或者改用阿莫西林克拉维酸。二线抗生素有头孢克洛和二代头孢。

抗生素的疗程一般为10——14天，但有文献报道5——7天足够杀灭中耳腔细菌，对于小儿2岁的儿童，抗生素的使用要大于10天。

外科治疗的方法有鼓膜置管、鼓膜穿刺或切开、鼓膜激光打孔和鼓膜成形术。

插管之前药物治疗多长时间？一般认为要观察3个月：Paradise等调查6350例（2——61天）婴儿研究发现，应该选择等待或保守性治疗一段时间（数月）再进行插管。国内汪吉宝教授认为，慢性分泌性中耳炎病程在8周以上，才可以进行鼓膜置管术。

听力大于30分贝，伴有小儿言语发育障碍。

咽鼓管功能不良，短期不能恢复正常者，如腭裂、鼻咽癌等头颈放射治疗及鼻咽手术损伤等；

一般放置6个月至12个月。根据患儿的年龄酌情考虑放置的时间长短，年龄小，放置的时间长，年龄大，放置的时间可以缩短。但时间放置太长，超过24月，穿孔的几率会增高。

SNHL（感应神经性耳聋）：后下方置管时可能发生，所以主张切口在鼓膜前下方。

残留穿孔：长期置管16.6%；短期置管2.2%。主要是由于术后感染所致。

股室硬化：发生率在25%——50%。与术中中耳黏膜出血或粘液渗出以及置管时间有关。

中耳感染：发生率9%——34%，常见原因是上呼吸道感染或外耳道污染。发生在2周以内的耳漏除急性感染之外，多是外耳道进水，2周以上的耳漏多由于发生上呼吸道感染，或并发邻近组织器官的感染。腺样体未切除者耳漏发生几率高。

通风管阻塞：早期的阻塞物往往是术中出血形成的血凝块，晚期阻塞常常是黏稠的分泌物和上皮管型。防止方法：置管后1周，复诊，取管口的液体胶状物。Westine分析了管腔阻塞物成分，类似粘膜渗出液。最有效的溶解剂是稀释醋和hyaluronidase，且前者更安全。也可用双氧水或抗生素滴耳剂滴耳，数天后吸引，大多可恢复通畅。

通风管过早脱出或进入中耳腔：大多数通风管在鼓膜上维持6个月左右。过早脱出主要是由于鼓膜切口变窄，也可能与感染、留置管的安放位置、切口部位、通气管形状以及自行挖耳有关。

胆脂瘤形成：发生率0.5%——0.7%，可能与中耳上皮细胞的脱落和植入，或穿孔边缘的上皮细胞增生有关。

鼓膜穿刺或切开：

鼓膜激光打孔：

KoopmanJP比较208例双侧OME儿童，一耳行激光鼓膜打孔术，另一耳行鼓膜置管术，发现，激光耳膜穿孔闭合时间为2.4w。而鼓膜置管中耳通气时间为4月。疗效，激光组：40%；置管组：78%。鼓膜前下方：光斑直径2mm。

目前对腺样体的处理一直存在争议，Coyte等比较37316（19岁以下）插管病例，认为：在2岁及以上儿童，插管同时行腺样体切除或/和扁桃体切除术，与单纯插管相比，再次插管发生率和因插管而再次入院发生率要少，而且腺样体+扁桃体切除好于腺样体切除。因此单独插管并不能治愈疾病。

中耳炎反复发作的患者（大于3次/6M，或4次/1Y）；

急性中耳炎要置管的病人，同时伴有腺样体肥大症状的患者；

腺样体可能堵塞咽喉管（腺样体占鼻咽气道的2/3以上）；

腺样体可能是感染细菌的隐藏地。

篮鼓膜的处理：采取完璧式+后股室入路+置管治疗。

诊断：综合病史，电耳镜，纯音测听，股室图，颞骨CT检查结果。

观察时间：2—3个月，从诊断/症状出现之日计算。期间根据情况选用药物。

手术适应症：观察三月后，股室有积夜，或听力下降大于20分贝，或鼓膜内陷明星。

首选手术：鼓膜置管+腺样体切除术。

如何观看该讲座？

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