肝功能异常诊断标准？BP讲堂--肝功能异常的诊断步骤

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对于已知或高度可疑肝脏疾病患者，出现肝功能异常不足为奇，但有些肝功能异常也可能是偶然发现的，患者的症状也可多种多样（可能因为肝硬化并发症种类较多）。肝脏化学指标、病史、体征均对病原学有所提示，但由于不同疾病之间可能存在重叠，因此需要全方位考虑异常指标的意义。

不同肝功能异常类型的可能病因编自BMJ委员会

01肝细胞型肝损伤

肝脏损伤主要影响肝细胞功能，导致ALT和AST升高，前者主要存在肝细胞质中，而AST则80%存在于线粒体中，胞质中只有20%。此外，AST还存在于心脏、骨骼肌、肾脏、脑、红细胞中。急性肝细胞损伤会导致肝脏功能的减退（急性肝衰竭）。

02胆汁淤积型肝损伤

影响到肝胆管系统的疾病均可出现胆汁淤积型损伤，主要表现为ALP的显著升高。ALP为一种微管酶，也存在于骨、小肠以及胎盘组织中。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、以及一些可致肝内外胆汁淤积性疾病（包括胆石症、胆管癌、胰腺癌等）均可呈现该类型损伤。

当肝功能检测中只有ALP升高时，可结合以下指标帮助判断是否为肝脏病变所致：

03混合型肝损伤

无论局灶性或弥漫性，该类型肝损伤的肝功能试验具有以下特点：

混合型肝损伤与胆汁淤积型肝损伤的肝功能特点颇为相似，可见于一些肉芽肿性及浸润性病变，如结核病、淋巴瘤等。

非结合胆红素的升高常见于红细胞破碎、血红蛋白及肌红蛋白分解，产生过多游离胆红素而超过肝细胞结合能力时。一些先天性疾病（如Gilbert综合征、镰状细胞贫血、血红蛋白病）和其他原因的溶血均可导致非结合胆红素的升高。

结合胆红素的升高主要见于肝胆疾病导致胆红素排泄通道梗阻时，包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、艾滋病相关胆管病变、肝内胆汁淤积肝病、肝外胆道梗阻（如胆石症、胆总管结石、胆管癌、胰腺癌、及其他胆道系统梗阻性疾病）、一些重症肝病等。

肝硬化患者的肝功能既可以表现为肝细胞型、胆汁淤积型，或者混合型的肝功能异常，也可以肝功能正常。因而单纯依靠肝功能化验结果是不能判断是否存在肝硬化的。

06肝外疾病导致的肝功能异常

非肝脏疾病引起的肝功能异常同样需要重视。

一个详细的病史可以对病因有所提示。结合患者病程、肝功能异常类型，我们可对可疑病因进行针对性的询问。病史采集中涉及到的可能与肝功能异常相关的全身症状有：

对肝细胞型肝损伤的患者，病史采集中需着重注意和询问以下问题：

对胆汁淤积型和混合型肝功能异常的患者，病史采集中需着重注意和询问以下问题：

一个完整的体格检查包括生命体征、精神及意识状态等，可以为诊断提供很多线索。一个迅速恶化的体征提示可能存在急性肝功能衰竭、脓毒血症，甚至休克状态。

常规体格检查中需要注意是否存在以下重要体征：

掌腱膜挛缩症（Dupuytren'scontracture）引自CraigM.Rodner,MD,UniversityofConnecticutHealthCen

眼睛K-F环引自BMJ（2009），经许可使用；copyright2009bytheBMJPublishingGroup

一名肥胖白人女性累及腋下的黑棘皮症引自MelvinChiu,MD,UCLA

一名1型糖尿病患者的足底溃疡引自RodicaPop-Busui,MD,PhD,UniversityofMichigan,MI

急性或慢性肝病均可能引起肝性脑病，目前常利用West-Haven分级标准将肝性脑病分为以下4级：

09胆红肝细胞型肝损伤伴急性肝功

能衰竭患者的相关化验和检查

发现肝功能异常时，需要根据肝功能异常的类型、患者病史及体格检查来综合决定下一步化验及检查。急性起病合并迅速进展的症状（包括出现肝性脑病）多提示暴发性肝病，肝细胞型肝损伤（急性转氨酶升高）也可出现类似的发病特点，相关的疾病可见于：

上述疾病患者除肝功能试验外，还应进一步评估凝血功能（PT及INR）、代谢状态变化（动脉PH值和乳酸水平）以及肾功能（尿素氮和血清肌酐水平）。其他检测项目包括以下：

10胆红为肝细胞型肝损伤

而不伴急性肝功能衰竭患者的

进一步化验及检查

当患者AST和ALT明显升高，而又无急性肝功能衰竭的表现时，诊断需考虑以下疾病可能：

原发性胆汁性肝硬化患者特征性自身抗体模型（白色箭头：抗线粒体染色；红色箭头：多核斑点型ANA染色）引自D

11胆红淤积型或混合型肝损

患者需进一步进行的检查及检验当患者肝功能试验提示胆汁淤积型或混合型肝损伤，应该做影像学检查（比如腹部超声扫描）。如果病史提示胆道扩张或狭窄，肝功能检查提示胆汁淤积型或腹部超声有提示性发现，可考虑进一步行MRCP或ERCP检查。MRCP操作起来更安全，但缺点是无法对胆道狭窄进行干预。

动态对比成像（腹部CT扫描或MRI）可用于监测肝内结节性病变，确诊则可依赖影像学引导下的肝穿刺活检。ERCP及细胞刷检可为胆道恶性肿瘤提供细胞学证据，超声内镜扫描也可获得类似组织学标本。此外，部分疾病的确诊还需要一些特殊化验或检查，具体如下：

原发性胆汁性肝硬化患者特征性自身抗体模型（白色箭头：抗线粒体染色；红色箭头：多核斑点型ANA染色）引自DavidE.J.Jones,BA,BM,BCh,PhD,FRCP,UniversityofNewcastle,UK

一个原发性硬化性胆管炎患者典型的ERCP表现：肝内外胆管多发狭窄引自KrisV.Kowdley,MD,UniversityofWashington,WA

12胆红素升高患者的化验及检查

当其他肝功能相关指标均正常而仅表现为胆红素升高时，需注意升高的胆红素是以直接还是间接胆红素为主。当以直接胆红素升高为主时（>10%），需考虑肝脏疾病可能。

Gilbert综合征

这实际上不能算作一种疾病。该病为胆红素轻度升高最常见的病因，升高的胆红素中90%以上为间接胆红素，而其他肝功能试验均正常。禁食胆红素试验可见患者禁食48小时后血清胆红素升高，恢复正常饮食24小时内可降至基础水平。尿胆红素为阴性。该病作为一种间接胆红素血症，需要与溶血性疾病相鉴别，故需完善全血细胞计数、网织红细胞计数、外周血涂片等检查。基因检测若可见UGT1A1基因启动子中的TA盒为纯合型A（TA7）TAA等位基因（而非A（TA6）TAA），可确诊为该病。

异常溶血是显著的间接胆红素血症（间接胆红素占总胆红素90%以上）最常见原因之一。血液学检查应包含血红蛋白、红细胞计数、网织红细胞计数、外周血涂片以及Coombs实验（抗人球蛋白实验）。有血红蛋白疾病（如地中海贫血）遗传学背景的患者可行血红蛋白电泳检查。该类患者容易并发胆结石，故必要时可完善腹部影像学检查。

腹部超声是首选的影像学检查方法，结合病史、体格检查、实验室化验等，可决定是否需进一步影像学检查。肝外胆道梗阻可通过增强CT或MRI诊断，治疗可行ERCP。

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