鼻窦炎是什么样的？鼻窦炎是什么？它的症状和类型有哪些？

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真菌性鼻-鼻窦炎(fungalrhinosinusitis,FRS)又称为霉菌性鼻-鼻窦炎，是指鼻腔及鼻窦黏膜组织的真菌感染性疾病，是耳鼻咽喉头颈外科临床上比较常见的特异性感染性疾病，同时也是对人们日常生活产生较多负面影响的多发病和常见病。真菌为条件致病菌，在自然环境中广泛存在，据统计，目前人们已知的真菌大约有150万种，其中大部分对人类无害，甚至直接或间接对人类有益，仅少部分真菌可使人类致病。

到目前为止，约有300种真菌被证实为致病菌。其中引起FRS的致病菌主要为曲霉菌，包括烟色曲霉菌、黑曲霉菌、黄曲霉菌等。于1791年Plaignaud首次报道了FRS，200年来，越来越多的FRS患者被发现。随着环境污染、大范围使用广谱抗生素、以及罹患糖尿病的人数、长期使用糖皮质激素的患者和长期使用免疫抑制剂的患者逐年增加，该病的发病率在近20年来呈明显上升趋势，JunSeokLee等曾报道显示，从1999年至2010年，FRS的发病率增长了4.6倍。目前FRS约占慢性鼻-鼻窦炎总数的13%左右。某种意义上来说，医学的发展促进了真菌感染。加之鼻内镜检查越来越广泛应用于临床，以及计算机断层扫描(computertomography,CT)等影像学检查、细菌学和病理学技术的不断发展，临床医生对真菌感染疾病的认识逐渐深入，FRS的检出率有明显上升的趋势，该病的报道逐年增多。

目前FRS的分类尚存争议，国内外有多种分类方式，我国大部分学者认同2008年2月国际人类与动物真菌协会制定的FRS分类方式。即将FRS分为侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(invasivefungalrhinosinusitis,IFRS)和非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(noninvasivefungalrhinosinusitis,NIFRS)两个大类，分类主要是依据组织是否被真菌侵袭以及患者的免疫状态。NIFRS是指真菌感染局限在鼻窦黏膜表面的FRS，黏膜内及黏膜下骨质则无破坏，患者多为免疫功能正常者，临床上NIFRS较IFRS更为常见。IFRS是指真菌感染侵犯黏膜、黏膜下层、血管及骨质，

患者多为糖尿病患者或免疫功能有缺陷者。IFRS中，病程超过12周的为慢性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(chronicinvasivefungalrhinosinusitis,CIFRS)，病程小于12周的为急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(acuteinvasivefungalrhinosinusitis,AIFRS)。IFRS的常见致病菌为毛霉菌及曲菌，一经感染，进展迅速，预后凶险，致死率极高。由于患者多伴随免疫功能缺陷，真菌感染可迅速并广泛地侵及眼眶及颅内，常见的症状包括发热、面部肿胀、鼻阻、流涕、头痛、意识改变、颅神经麻痹、偏瘫等，且对广谱抗生素无效。IFRS的治疗主要为外科手术和全身抗真菌药物相结合的综合治疗，

同时增强患者的免疫功能。由于IFRS侵犯程度较深，其手术范围与NIFRS患者相比较大，术中不仅需切除病变黏膜组织，必要时甚至需考虑切除上颌骨及眶内容物等。需要值得注意的是，Justin等对AIFR报道过术后生存率为63%，但若错过及时有效的治疗，死亡率可达100%。NIFRS可细分为真菌球型(fungusball,FB)和变应性真菌性鼻-鼻窦炎(allergicfungalrhinosinusitis,AFRS)，其中又以FB最为多见，而AFRS有其独特的发病机制及临床表现，为较特殊的一型FRS。FRS的以上四种病理类型并非固定不变的，当患者的免疫状态发生变化时，疾病类型也可随之变化。在一定的情况下，NIFRS可转化为IFRS。

本研究回顾性分析了2003年5月至2016年11月间就诊于西南医科大学附属医院（以下简称为“我院”）耳鼻咽喉头颈外科的333例NIFRS患者的病历资料、鼻窦CT影像、治疗方式、病理结果及预后，并结合相关文献进行总结，以期加深对该病的认识，提高临床诊断和治疗的效果。

回顾性研究2003年5月至2016年11月我院耳鼻咽喉头颈外科经病理证实且病历资料完整的333例NIFRS患者的相关病历资料，其中FB患者328例，AFRS患者5例。所有病例术前均未行抗真菌治疗。对患者的性别、年龄、临床表现、影像学检查结果、好发部位、治疗手段、病理结果及预后等信息进行统计分析。

333例患者术前均于我院行鼻窦冠状位、轴位CT平扫及鼻内镜检查，以全面了解和观察患者病变的范围、密度、是否有鼻窦窦壁骨质破坏、鼻腔黏膜情况、鼻甲是否肥大等；对于出现打喷嚏、流清涕及鼻痒等症状的患者，应高度怀疑患有AFRS，加行血清变应原特异性LgE和总IgE检测以及真菌变应原皮肤点刺检测；术后将组织标本及分泌物送至病理科进行HE染色和真菌银染色检查。

333例患者均在局麻或全麻下行手术治疗。手术原则为彻底清除鼻腔鼻窦内的真菌团块及坏死组织，纠正变异的解剖结构，尽可能扩大窦口，改善鼻腔鼻窦的通气引流功能。不同的患者接受以下三种不同的治疗方法：

单纯鼻内镜手术：

276例患者的手术方式为单纯鼻内镜手术，选用由前向后术式（Messerklinger术式），先用1:10000盐酸肾上腺素棉片收缩术区黏膜，清理中鼻道使之轮廓化，以0°鼻内镜检查鼻腔，切除钩突，根据病变范围切除息肉以及肥大的中下鼻甲，清除上颌窦口周围病变严重的黏膜，并扩大上颌窦自然窦口至1.5cm-2.5cm。然后更换30°鼻内镜观察窦内情况，去除息肉样变黏膜，吸除窦腔内的黑褐色真菌团块及脓液，尽量保留正常黏膜及组织，结合弯吸引器用生理盐水反复冲洗上颌窦的外下角、泪隐窝、

颧隐窝和齿槽隐窝处残留的真菌组织；筛窦炎症明显者，酌情继续向后打开筛泡及后组筛窦，注意辨别眶纸板，以免误伤；若蝶窦被真菌侵及，则切除部分上鼻甲，从上鼻道暴露并扩大窦口，并使用咬骨钳打开蝶窦前壁，清除窦腔内病变组织并冲洗术腔通畅引流，注意误伤蝶窦外侧壁及顶壁，以防止损伤颈内动脉及视神经。手术结束后反复用生理盐水冲洗术腔，直至冲洗液清亮，以清除鼻窦水肿的黏膜皱襞间可能残存的真菌菌丝，同时可以减轻术后黏膜炎症。

鼻内镜手术+柯陆氏联合入路：

13例患者采用鼻内镜和柯路氏联合入路，在唇龈沟上切口，暴露犬齿窝，凿开上颌窦前壁，通过鼻内镜从不同角度将窦内的病变组织清除彻底，将上颌窦的开口逐渐扩大，尽可能保留正常黏膜组织。同时通过鼻内镜从鼻腔观察中鼻道，切除钩突，开放上颌窦自然开口，清除息肉及真菌团块。

鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术：

44例患者伴有明显鼻中隔偏曲，影响手术操作，且考虑术后鼻腔鼻窦可能存在引流不畅，同期行经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术，在鼻中隔黏膜和皮肤的交界处行弧形切口，分离黏-软骨膜及黏-骨膜，切除偏曲软骨、棘突和嵴状突等，从而矫正鼻中隔偏曲。

术后用凡士林纱条及止血海绵填塞于鼻腔内止血，并予以全身抗炎、止血治疗，同时将真菌团块、黏膜、息肉送病理检查。术后24-48小时后抽取鼻腔填塞物并清理血痂，行鼻中隔偏曲矫正术者则术后3天抽取鼻腔填塞物。术后4天左右使用氯化钠溶液进行鼻腔、鼻窦冲洗，每次冲洗至冲洗液清亮为止，视黏膜水肿程度选择加用糖皮质激素如地塞米松冲洗术腔。出院后继续进行鼻腔冲洗，术后第一个月内每周复查一次，术后2周后开始定期在鼻内镜下随访同时清除鼻内痂块。

一个月后门诊复查行鼻腔清理，主要清理鼻腔囊泡及肉芽、解除粘连组织，并对重新出现的真菌团块予以彻底清除，若患者出现窦口阻塞，则需再次扩大窦口。此后根据患者恢复情况2-3周复查一次，可视情况延长换药间隔，直至术腔上皮化。术后需随访3月至1年。AFRS患者术后还需配合鼻用激素或全身使用糖皮质激素，所有病例围手术期均未全身或局部使用抗真菌药物。

NIFRS患者手术治疗效果评定标准选取1997年海口标准：①治愈：患者鼻阻、流脓涕、涕中带血等临床症状完全消失，鼻内镜下观察患者鼻窦口开放良好，窦腔引流通畅，无干酪样及脓性分泌物，术腔黏膜基本上皮化；②好转：患者临床症状改善，呼吸通畅，无流脓涕及涕中带血，窦腔引流较好，可见少许分泌物存在，术腔黏膜轻微水肿，仅见较小的肉芽组织存在；③无效：患者鼻阻、

流脓涕、涕中带血、鼻腔恶臭等症状未见明显改善，鼻内镜检查可见脓性或血性分泌物存在，术腔部分粘连，黏膜肿胀明显，窦口较小或堵塞。并根据2009中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组推荐的鼻内镜检查计分(Lund-Kennedy)是客观疗效评价方法，评价内容包括鼻腔分泌物多少、黏膜水肿程度、有无结痂、有无息肉生长、鼻腔是否粘连等，分值为0~10分，分值越高表示患者症状越重，健康状态越差，即预后不佳。

结果均输入MicrosoftExcel软件，采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单样本Z检验进行分析，P<0.01为差异有统计学意义。

本研究通过回顾性研究2003年5月至2016年11月西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科333例NIFRS相关病历资料，进行总结分析，得出主要结论如下：

（1）NIFRS好发于中老年女性患者；

（2）NIFRS临床表现类似于慢性鼻-鼻窦炎；

（3）FB患者多全身免疫功能正常，AFR患者常伴有鼻息肉或哮喘；（4）NIFRS患者包括FB和AFRS在CT影像上有其各自特点，可作为术前诊断的重要参考；

（5）FB多为单个鼻窦（上颌窦）受累，AFRS常为多窦受累；鼻中隔偏曲是否影响鼻窦真菌的定植分布尚有争议；

（6）NIFRS的最终诊断依据是病理，AFRS还包括变应原皮试或血清学检查证实为I型真菌特异性变态反应；

（7）鼻内镜手术为NIFRS首选治疗方式，手术目的为彻底清理窦内病变，建立宽敞鼻窦通气引流；术后鼻腔冲洗及定期随访，AFRS患者配合鼻用或口服激素治疗，可取得确切临床疗效；

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