替硝唑和甲硝唑哪个治疗妇科病好，甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，异曲而同工？

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作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院石浩强

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑是常见的硝基咪唑类抗菌药物，即一类对于寄生虫、革兰氏阳性和阴性厌氧菌具有显著广谱活性的抗菌药物。这3个药，仅1字之差，却傻傻地分不清楚，到底有什么异同点呢？

硝基咪唑类抗菌药物的“进化史”最早可追溯到19世纪50年代初，人们首次从链霉菌的粗提取物中分离得到了氮霉素（Azomycin），并被证明对滴虫病有效。研究人员受此启发开发了很多衍生物，偶然发现了5-硝基咪唑药物，即甲硝唑，它显示出了强大的药效。

事实上，1962年被偶尔发现的甲硝唑并不仅仅局限于治疗滴虫病，当时一名感染阴道毛滴虫合并溃疡性牙龈炎的患者用了该药后神奇般的痊愈了，人们对于甲硝唑刮目相看。1966年，甲硝唑又被用于治疗阿米巴痢疾引起的溶组织内阿米巴原虫。到了70年代，甲硝唑的治疗范围进一步被扩大到了贾第鞭毛虫等。事实上，甲硝唑对革兰氏阳性和阴性厌氧菌都表现出了广谱活性，并作为治疗胃溃疡的幽门螺杆菌（HP）联合疗法的一部分。90年代中期，甲硝唑还显示出对无氧、非复制的结核分枝杆菌具有抗结核的活性。

而替硝唑为第二代的硝基咪唑类药物，奥硝唑为第三代。替硝唑、奥硝唑同甲硝唑一样有着相似的抗菌谱，但抗菌活性更强。

硝基咪唑是需要对硝基进行生物活化才能发挥抗菌作用的前药。

虽然硝基才是至关重要的抗菌活性之源，但咪唑取代基的变化则会导致抗菌活性和药代动力学性质的改变。

理论上，硝基咪唑类药物通过被动扩散进入细胞，硝基被还原成活性自由基，并与DNA或蛋白质等细胞成分发生反应，这些有毒的自由基可以抑制DNA合成，并通过氧化引起DNA损伤，导致DNA降解和细胞死亡。

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的适应证相似，可用于阴道滴虫病、贾第鞭毛虫、阿米巴病、厌氧菌感染（如败血症、牙周感染、妇科感染、心内膜炎等）、幽门螺旋杆菌感染等疾病的治疗。甲硝唑还可用于艰难梭状芽胞杆菌引起的抗菌药物相关肠炎，而替硝唑与奥硝唑则无此适应证。

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均可用于阴道滴虫病的治疗，指南推荐使用甲硝唑与替硝唑作为一线药物。与甲硝唑相比，替硝唑有着更强的抗滴虫效力，其最小致死浓度更低，不良反应也低，患者耐受性更好，治愈率更高。Meta分析表明，短疗程治疗时，甲硝唑的失败率与不良反应发生率均要高于替硝唑，因而当甲硝唑治疗无效或者患者无法耐受时，可考虑使用替硝唑。虽然替硝唑可用于治疗耐甲硝唑的滴虫病，但交叉耐药性是一个大问题，应予重视。此外，有研究表明奥硝唑的效果更佳。

硝基咪唑对原生动物有很强的活性，为贾第虫病、阿米巴病和滴虫阴道炎提供了一线治疗。贾第鞭毛虫病是一种小肠感染，表现为亚急性腹泻、吸收不良和体重减轻，硝基咪唑是主要的治疗药物，甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均可用于贾第鞭毛虫病的治疗。甲硝唑一般为250mg每日2～3次给药，而替硝唑则为2g，单剂量给药。在治疗的有效性上替硝唑要优于甲硝唑，不良反应也更少。奥硝唑的有效性还要高于替硝唑。

20世纪60年代中期，人们认识到甲硝唑的杀虫特性，并将其用作治疗阿米巴病的药物，目前，甲硝唑、替硝唑和奥硝唑是治疗阿米巴病的推荐药物。2019年的《Cochrane数据库评论》也指出，替硝唑可能比甲硝唑更有效，不良反应更少。

在厌氧菌引起的牙周炎治疗上，奥硝唑、替硝唑和甲硝唑均有显著的效果。奥硝唑、替硝唑的起效时间快于甲硝唑，不良反应也少于甲硝唑，但体内代谢时间要长于甲硝唑。

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的不良反应涉及到皮肤、肌肉骨骼、神经、心血管、泌尿、胃肠道等系统。

服用甲硝唑的患者，15～30%的病例会出现不良反应，以消化道不良反应最为常见，包括恶心、呕吐、腹部绞痛、口中金属味、便秘等。

②心血管不良反应表现为QT间期延长、T波变平；

④中枢神经系统表现为头痛、晕厥、动作不协调、失眠等；

⑤泌尿系统表现为阴道中念珠菌增殖；

此外，如果在使用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑期间出现中枢神经系统的症状，应立即停药。

甲硝唑、替硝唑与奥硝唑并非适合所有人，对于硝基咪唑类药物过敏患者禁用。

甲硝唑禁用于有活动性中枢神经系统疾患（如癫痫）和血液病患者。

替硝唑禁用于器质性中枢神经疾病患者及血液不调的患者。

奥硝唑禁用于多种器官硬化症、造血功能低下、慢性酒精中毒、有脑病变（如癫痫）或脊髓病变者。

5-硝基咪唑类药物可以通过胎盘屏障，也可分泌至乳汁中，其乳汁中的浓度与血药浓度相当，因此孕妇及哺乳期的妇女应慎重使用。

对于妊娠期的妇女而言，甲硝唑属于B级药物，替硝唑为C级，也就是说，从孕妇的用药安全性分级来看似乎甲硝唑优于替硝唑，但甲硝唑是否能在妊娠期使用一直存在争议，虽然多数研究显示并没有风险，但大多数厂家的药品说明书上仍旧标注“孕妇禁用”。替硝唑更是在孕期前3个月就禁用，奥硝唑在孕期前3个月慎用，3个月以上的孕妇应当权衡利弊，在具有明确的指征后再考虑使用。

此外，由于硝基咪唑类药物可分泌进入乳汁，因而哺乳期妇女禁用。如确需使用，则要暂缓哺乳，并且在停药后也不能立即恢复哺乳。甲硝唑应在完全停药后的36～48小时方可哺乳，替硝唑在停药后3日方可哺乳，奥硝唑在用药后48小时内禁止哺乳。

儿童使用甲硝唑更需谨慎，应减量酌情使用。替硝唑在治疗原虫病时，仅限于3岁以上儿童治疗贾第鞭毛虫病和阿米巴虫病。12岁以下儿童使用替硝唑治疗厌氧菌感染及预防术后的厌氧菌感染的安全性和有效性尚不明确，不宜使用。儿童应慎用奥硝唑，3岁以下儿童不建议使用奥硝唑的注射剂。

甲硝唑、替硝唑与酒精同用可能会诱发“双硫仑样”毒性反应，在治疗期间或治疗结束后3天内不能摄入酒精。

奥硝唑与二者不同，该药不会抑制乙醛脱氢酶，因而不会引起双硫仑样反应。

动物实验表明，替硝唑可引起雄性大鼠生育力下降，睾丸组织损伤，300～600mg/kg可见对精子的生成有影响。奥硝唑也可降低雄性大鼠的生殖能力，但不抑制精子的生成。因此，对于备孕的男性而言，应慎重使用。

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑存在胃肠道反应，可在饭后或者与食物同服。

甲硝唑的半衰期为7～8小时，替硝唑半衰期为11.6～13.3小时，奥硝唑为11～14小时。因此，甲硝唑的给药频次要多于替硝唑和奥硝唑，一般为每日3～4次，替硝唑和奥硝唑则为每日1次或2次给药。

还有，甲硝唑与替硝唑不宜与含铝的针头及套管接触，奥硝唑则无此要求。

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