心脏在哪边左还是右 左心房和肺静脉

这篇文章给大家聊聊关于心脏在哪边左还是右，以及左心房和肺静脉对应的知识点，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站哦。

左房与左心耳和肺静脉开口相连。左房的出口被邻近二尖瓣环的前庭部所环绕（见图8.1）。位于左、右心房之间的房间隔是左房的内侧壁。左房心外膜面覆盖着大小不一的脂肪垫，内含心脏自主神经节。脂肪垫多分布于肺静脉入口旁、冠状窦旁及左右心房之间的区域（见图8.1）。

左房位置及其心房壁

胸腔正面观，左房是位置最靠后的心腔。由于房间隔是一个斜面，二尖瓣口和三尖瓣口不在同一水平面，左房相对于右房，更加靠上、靠后。肺静脉从后壁汇入左房，左肺静脉较右肺静脉更靠上（见图8.1和图8.2）。左房位于心包横窦后方，后者将左房和主动脉根部隔开（见图8.2）。在甲醛（福尔马林）固定的心脏标本中测量左房心壁厚度为1.5mm至4.8mm不等。气管分叉、食管、降主动脉胸段紧贴于左房后壁的心外膜（见图8.3）。

左房后壁平均厚度为4.1mm±0.7mm（范围2.5～5.3mm），越接近肺静脉口处越薄，尸体解剖标本发现上肺静脉间的心肌厚度较下肺静脉间更薄。上壁也称顶壁，心肌厚度约3.5～6.5mm，靠近肺动脉分叉及右肺动脉（见图8.3）。冠状窦及其分支—心大静脉走行于左房后下壁（包含左房前庭部）外面。左前斜位上，冠状窦走行可作为心缘的标志（见图8.3）。冠状窦由自身的肌袖包绕，心房侧肌袖较游离壁侧厚。肌袖长度约2.5～5cm，越靠近冠状窦口越厚。冠状窦肌袖常与心房壁之间有连接（见图8.3）。

虽然从内膜面看左房壁比较光滑，但心房壁是由数层排列方向不同的心肌错综交织形成的，所以不同区域的心肌厚度也不一样。向左延伸的Bachmann束是左房前上壁最表浅的心肌层。Bachmann束也称房间束，由近乎平行排列的心肌束组成（见图8.4），它是心房间的优势传导通路，将窦性冲动传至左房前壁。Bachmann束向右越过房间沟后发出分支包绕右心耳，上支延续至窦房结、界嵴和矢状束；向左发出分支包绕左心耳颈部，汇合后继续走行于左心房侧壁和后下壁的心肌组织间。由于Bachmann束在Waterston沟可有近1cm厚，因此增加了前上壁心肌的厚度，使之成为左房壁最厚的区域。相比之下，紧挨Bachmann束下方的左房前壁的一小片区域心肌特别薄，有发生穿孔至心包横窦的风险（详见第7章）。

间隔肺静脉分支走行于这些环状排列的浅层心肌下方，房间隔束分布在更深层的心肌中（见图8.5）。房间隔肌束在心内膜下环绕着左心耳开口。腔静脉和心房交界区域的心内膜下心肌主要由纵行和斜行的心房壁心肌呈袢状延伸而构成（见图8.5）。可见肺静脉间的心肌排列方向发生突然变化。

除了Bachmann束连接外，还存在厚薄和宽度各异的跨越房间沟的心房间肌组织连接、右肺静脉肌袖与右房之间的连接、上腔静脉和左房之间的连接、冠状窦以及Marshall静脉残端和左房之间的连接（见图8.6）。偶尔存在很宽的肌桥跨过后下房间沟，将右房的腔静脉区域与左房相连，使得窦性冲动向下突破。

左心耳呈特征性小指状的盲管结构，容易形成血栓。因其呈管状，与左房的交界处狭窄，易于辨认。即便如此，左心耳的圆形突出部和分叶的大小和形状变异很大（见图8.7）。根据一项尸体解剖标本研究显示，心房颤动患者与无心律失常的人群相比，左心耳结构更大，心内膜纤维弹力结构更加丰富。

与右房不同，左房没有界嵴，左心耳与左房连接的边界呈椭圆形，平均长径为17.4mm±4mm,横径10.9mm±4.2mm。在一些心脏中，左房内膜面的左心耳开口处有一些小凹陷或小槽，这些部位的心肌因此变得纤薄如纸。

左心耳内面布满网状排列的梳状肌及插入其中的肌膜，共同形成左心耳壁。耳尖可向前覆盖在肺动脉干上，向上位于动脉干后方。耳尖指向前时，耳体常覆盖于左冠状动脉主干和心大静脉之上（见图8.7)。

静脉成分、前庭和肺静脉

左房接受肺静脉汇入的血流，前庭部环绕二尖瓣开口。肺静脉与前庭之间在心内膜面无分界标志（见图8.1），但下壁常常有些小凹陷或裂缝可作为二者的分界。线性消融左下肺静脉口与二尖瓣环之间的区域，即所谓的左房峡部线时可能会涉及上述结构（见图8.8）。

二尖瓣峡部中段心肌的平均厚度约4mm，接近二尖瓣环逐渐变薄，厚约2mm。前庭远端的心肌与二尖瓣瓣叶心房面重叠大约1mm。房室结和房室束的左房面与前庭相毗邻，位于主动脉—二尖瓣连接处的右侧纤维三角之上，靠近二尖瓣后内侧联合区（见图8.8）。前庭心外膜面有冠状窦和左回旋支经过。大部分成年人的冠状窦离二尖瓣环约6～10mm（见图8.9）。

肺静脉汇入左房后壁，左肺静脉（外侧）开口稍高于右肺静脉（间隔侧）开口。在人类，多数情况下左、右肺静脉各有2个开口，但时有变异（见图8.10）。有时一侧或两侧的两条肺静脉在汇入左房之前融合成共干。有时还会发现另一条肺静脉直接开口于左房，其中以右侧多见。从心内膜面看，位于肺静脉口之间的嵴（又称肺静脉间隆凸）将同侧上下肺静脉分隔开来，该处心房壁厚达3.2mm，肺静脉之间的心肌连接通常更靠近心外膜面（见图8.11）。

从心内膜面看，被电生理医生称做左房嵴或左外侧嵴的结构，实际上是由左心耳开口和左肺静脉之间的左房壁向内折叠而成的（见图8.12），在超声心动图中的征象就像字母“Q”的尾巴。尸体解剖所见的嵴厚度约0.5～5mm，宽度变异很大，从2mm至12.5mm不等。当行肺静脉电隔离术时，若该患者的嵴部很窄，则消融导管较难稳定贴靠。嵴的心外膜面包含Marshall韧带及与之伴随的自主神经和连接心房壁的肌。窦房结动脉偶尔也经过此处。

斜静脉（Marshall静脉）沿着内折的左房外侧壁从上方斜行向下，从后下方汇入冠状窦。大多数情况下Marshall静脉退化为Marshall韧带，即使未完全闭锁，其管腔也十分狭窄，长度很少超过2cm，逐渐变细闭合为盲端（见图8.12）。如果管腔足够大，可作为左房壁消融的途径。正常人群中约0.3％的Marshall静脉未闭合，形成永存左上腔静脉，常汇入冠状窦使冠状窦口明显扩张。

值得注意的是，当右肺静脉开口直接与房间隔面相邻，开口呈椭圆形，上下径较前后径长。左房与肺静脉接壤处在心内膜面是光滑的。当肺静脉呈圆柱形汇入左房时，静脉与心房交界处容易辨认；当肺静脉呈漏斗状汇入时，其分界则不清晰。左房心肌以不同程度延伸至肺静脉外壁，一般以上肺静脉肌袖最长（见图8.5和图8.13）。环绕肺静脉心房交界处的肌袖较厚，越靠近肺门的肺静脉肌组织变得越薄，越不规则。肌袖边缘的心肌细胞逐渐纤维化、退化。大体上，肌袖的肌束纵横交错深入肺静脉，呈环状分布。实验研究发现这种复杂的结构与微折返及自律性增高的心律失常相关。其他因素还涉及致自律性增高的基质，包括组织学特殊分化的传导细胞和间质性Cajal细胞。

肺静脉心房移行区及其毗邻的肺静脉分布着丰富的起源于心脏神经丛的自主神经。心外膜神经丛分支位于心房脂肪垫内，发出丰富的神经末梢支配这些区域，并渗入心房和肺静脉壁。

与电生理有关的解剖

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，近十年来，AF导管消融治疗在全世界范围广泛开展。目前达成的共识是，无论采取哪种术式，包括对长程持续性AF可能需要的额外基质改良（通过线性消融等），肺静脉电隔离都是AF导管消融的基石。

肺静脉是AF的触发灶部位

已有研究发现来自肺静脉（PV）的频发期前收缩（早搏）是引起阵发性AF的触发灶，因此直接消除或隔离罪犯PV是提出该治疗策略的基石（见图8.14）。

肺静脉是AF的维持部位

肺静脉不仅是AF的触发灶部位，肺静脉开口的心肌组织结构对AF的维持也同样重要。此现象是在为避免肺静脉狭窄或闭塞，采取远离肺静脉开口消融时观察到的。包绕上下肺静脉的环状消融，产生足够大的区域使AF或PV起源的快速心动过速得以维持，而心房的其他部位保持窦性心律。主要以环状排列的心肌纤维纵横交错，很可能是形成折返的基质（见图8.13)。

肺静脉在左房开口的变异很大，包括副肺静脉、肺静脉近侧分支及肺静脉共干等（见图8.10）。目前所使用的环状标测导管是圆形的，但肺静脉开口通常是椭圆形的。因此环状标测导管可使标测的肺静脉变形，或者通过成角使肺静脉侧壁变平，如下部更靠肺静脉内，而上部更靠肺静脉开口。虽然可控弯标测导管可适应不同大小的肺静脉，但也不能调整到最佳形状，进行肺静脉电隔离时需要考虑到上述问题（见图8.14）。

肺静脉的三维结构需通过两个互补体位（左前斜位和右前斜位）的肺静脉造影才能获得，但是并不要求同时进行这两个体位造影。在右前斜位下经上腔静脉送入的冠状窦电极走行是右肺静脉一个很好的标志。左前斜位时，冠状窦电极远端放置到前侧壁，可作为二尖瓣环的良好参考标志（见图8.14）。

环状标测电极除了能从解剖上标示肺静脉口之外，还可通过双极电图为术者提供最早激动点的位置（见图8.15、图8.16和图8.17）。

经一次或多次房间隔穿刺进入左房（LA），LA形状变异很大，多数情况下LA的横径最大（于左前斜位估测His电极到冠状窦远端的距离），但只能间接判断上下径。顶壁不能显示并存在穿孔的风险，特别是在房间隔穿刺时。有时可以利用细微线索，如钙化的左冠状动脉近端提示顶壁位置，而冠状窦电极可指示LA底部（见图8.14）。

LA位于右房（RA）后方，右肺静脉靠近RA腔静脉之间的区域（图8.18）。右上肺静脉内常可记录到上腔静脉的远场电位，易与持续的肺静脉电位相混淆。

右侧膈神经多位于右肺静脉前壁与右房后侧壁之间，与右上肺静脉的距离常较与右下肺静脉的近（详见第2章）。如果膈神经与肺静脉相距非常近（一些标本只有2mm），在右肺静脉内送入坚硬的球囊或插入环状电极时，可使肺静脉壁或心房壁更加贴近膈神经。高功率起搏引起膈肌收缩可用于标示右侧膈神经的走向，从而降低损伤膈神经的风险。左侧膈神经常远离左肺静脉，大多数情况下可能更靠近左室（LV）侧壁，在放置LV电极时可能被夺获。同样，置入LV电极之后，以高功率起搏可标测左侧膈神经的走行，以避免术后发生无法耐受的膈肌收缩。

左房的特殊部位

于特殊区域进行线性消融以划分左房时，关键要确认相应的标志或边界。进行肺静脉造影确认肺静脉开口的位置，以避免在肺静脉内消融非常重要。所谓的顶壁线连接着右侧和左侧肺静脉，通过“大弯”的方式容易到位（见图8.19）。在左前斜位操作消融导管，以最大程度弯曲导管，并小心推送，直至弯曲成180°，操作过程中注意不要误入左室。然后伸直导管，可非常稳定地贴靠组织。将导管从左肺静脉口边缘慢慢回拉至右肺静脉口，即完成顶壁线消融，在消融线上形成明显的双电位。

所谓的侧壁峡部或LA峡部线，连接左下肺静脉口与二尖瓣环下侧壁之间，其长度变异很大，但在右前斜位，通过置于左下肺静脉的环状电极与冠状窦电极之间的距离易于判断其长度。由于冠状窦电极更靠近心房，而不在二尖瓣口水平，因此消融过程中识别二尖瓣环（小A、大V）的位置十分重要，以避免在瓣环附近留下漏点。LA心肌可以很厚，约有一半患者需在冠状窦内进行心外膜消融。冠状窦管状的远端和分支可使消融导管难以到达与心内膜消融线相对应的位置，此外，尚需注意附近有左回旋支。

心脏外和心外膜的结构

由于心房食管瘘是消融术后致命的并发症，目前已经有许多关于确定食管位置（见图8.3）及局部温度的研究。静态的影像图（如CT、磁共振成像、三维标测图等）能明确显示食管紧靠左房（相距约几毫米），食管位置会随着吞咽动作而改变，因此对精确判断二者之间的距离可能产生影响。同样，温度探头也不一定放到很靠近消融导管的位置，可能埋在食管黏膜皱襞下或者贴靠食管后壁。因此，温度探头的读数不高，可能造成消融安全的假象。控制较低的消融功率（如30W）及尽量减少在左房后壁放电消融是避免不必要损伤的最佳方法。

心脏具有内在神经系统，神经细胞胞体位于所谓的神经节中，后者分布在心房周围的特殊部位（见图8.1）。目前，神经节在心律失常的触发和维持机制中发挥的作用还有待进一步研究。从心内膜消融心外膜的一些结构存在一定的风险，而心外膜消融技术（如微创技术）为消融提供了另一条途径。

心包横窦和斜窦

心包折叠包绕心脏，限制了经心外膜到达LA和肺静脉。通过心包斜窦可到达肺静脉之间的区域，而通过位于主动脉和肺动脉干后方的心包横窦可到达LA前壁（见图8.20和图1.2）。

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