瓜蒌桂枝汤(产后的桂枝汤)

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不懂中医的会问：产后乳汁少用桂枝汤，回乳还用桂枝汤？是的。凡桂枝汤证，无论何病，均有使用桂枝汤的机会。

娄绍昆老师在《65条学完一本伤寒论》中讲到过一个病例：女，25岁，产后2月，乳汁少，恶风头痛，头部裹着毛巾，夜间汗多，脉象浮弱。投桂枝汤3付，服后夜间汗多明显减少。原方连服7天，恶风、头痛愈，乳汁增多。

桂枝汤，作为一张外感方被广泛认知，但它却并非一张外感专方。凡桂枝汤证，无论何病，均有使用桂枝汤的机会。娄老此例产后乳少案，就是抓住了患者产后“头痛发热，汗出恶风”，应用桂枝汤而病愈，乳汁得下。

产后乳汁少，患者的症候群符合桂枝汤证的象，应用桂枝汤而下乳得愈。那么，乳汁多欲回乳，如果符合桂枝汤证，是否也能够应用桂枝汤呢？笔者有一回乳验案，供学者参考。

女，38岁，由我的同事介绍，于18年春节后网诊。她当时引产后12天，乳汁多，尝试过芒硝外敷、麦芽煎煮、服用溴隐亭等回奶方式，不效。孩子没有保住，却整日乳汁四溢，其焦虑痛苦可以想象。

其时，患者乳汁多，乳房胀痛，汗多，头恶风，昏沉，乏力，嗜睡，纳可，二便平，无腹痛，口中和，大便时前阴有暗红色血排出，因引产前行动脉栓塞术，右侧大腿根部淤青肿痛，右小腿前侧抽掣感，舌红苔薄。

笔者以桂枝汤证论处，综合考虑下肢的血证及乳房的胀痛，最终予桂枝汤加当归、麦芽、瓜蒌、大黄，5付水煎服。并嘱其服药后服半碗热粥，避风。

二诊乳汁不流出，仍可挤出，汗出减少，但乳房仍胀，乏力嗜睡，晚上前阴仍会有咖啡色血块，腹部时有抽痛，右腿仍有肿痛，右侧小腿抽掣感，舌淡红苔白。考虑无麦芽证，故去麦芽，5付继服，同前将服。药尽后微信回访乳已回，乳房不胀不硬，头不昏沉，神志清爽，不再自汗，前阴出血已无，患者止药。

关于这则医案，需要补充说明的有两点：1、在本案中，患者乳汁多而溢出，与自汗应同等看待，应属于桂枝汤证。初诊时由于思维惯性，加用了麦芽，故而二诊去除，非因二诊乳汁不流出。2、患者亟需解决的问题消除后，针对下肢的淤血证，仍应继续服药，但患者由于家庭因素的考虑，停止了服药。很多疾病的治疗，医疗不是决定性因素。医者可以无限的精进医术，但仍会感到无奈。

通过实例，我们知道产后乳少、产后回乳，在桂枝汤证明确的前提下，桂枝汤均可发挥作用，但实际上产后诸症均有应用桂枝汤的空间。

Z女士，头胎生产后受风，一直双膝畏寒冷痛，双肩怕风，每至盛夏，总要前来针灸，穿着秋装，虽汗仍觉冷痛，已五年余。

2月初，二胎生产后，其家属请我至家中看诊。患者家中开着取暖设备，卧室门窗紧闭，窗缝用报纸贴实，房间内温暖异常。我脱去外套只穿毛衣仍觉冒汗，患者则穿着厚厚的棉睡衣，仍觉窗户有一阵阵冷风吹来，卧室有人进出，开门关门则觉冷风入体不适，无内证。

处以乌头桂枝汤原方，连续服药3月余。之后诸症消除，而于夏日再见，已于常人般穿着。近日她带母亲来看诊，述五年来未再有关节冷痛。

本案需要说明的是，患者在服药期间未中断哺乳，在方证相应的前提下、患者症状逐渐好转的过程中，乳量有所增加。哺乳期间，婴儿健康成长，未有不适。

《金匮要略妇人产后病》篇中写道：“新产血虚、多出汗、喜中风”，又云：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”

妇人产后血虚汗多，身体机能所处的状态易于“中风”。对于单纯的“中风”，符合桂枝汤证，则应用桂枝汤治疗，如果合并其他的症候群，则可参照桂枝类方加味。

如本文介绍医案，有腹痛血证，则可参考内补当归建中汤加味当归；并发冷痛，可参考乌头桂枝汤加味乌头。假如合并其他方证，根据方证的方向性，或鉴别选用，或选择方证治疗的先后顺序，或合方治疗。其中奥妙处，在于“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

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