前置胎盘？什么是前置胎盘

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胎盘的正常附着位置是在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。

孕妇在妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血，出血量多或反复出血可伴有晕厥、眩晕、口渴、出汗等；前置胎盘合并植入性胎盘时，可在胎儿娩出后导致产后出血量多。

1.无痛性阴道流血妊娠晚期或临产时，孕妇发生无诱因的无痛性阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血为无痛性、无任何先兆症状，且为外出血。

阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少，一般与前置胎盘的类型有关。

(1)完全性前置胎盘初次出血的时间较早，大多在妊娠中期末，反复出血的次数多，出血量也较多。

(2)边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往在妊娠末期或临产后，出血量较少。

(3)部分性前置胎盘的初次出血时间和出血量则介于两者之间。

(4)边缘性或部分性前置胎盘患者，若胎膜自破而胎先露能迅速下降压迫胎盘，阴道流血可就此停止。

2.产后出血由于子宫下段的蜕膜发育不良，前置胎盘可合并植入性胎盘，因而在子宫下段形成过程中及临产后不发生子宫出血，胎儿娩出后胎盘剥离不全而发生大量出血，难以控制。

1.B超检查B超可以根据胎盘边缘与宫颈内口的关系而诊断。

(1)完全性前置胎盘：子宫峡部以下的前、后壁均有胎盘光点分布，子宫内口全部被胎盘覆盖，胎头或胎体与膀胱间距离增宽，其间为胎盘回声。

(2)部分性前置胎盘：分为前、后壁部分性前置胎盘。前者胎盘位于子宫前壁，胎盘边缘覆盖子宫内口前半部分；后者胎盘位于子宫后壁，胎盘边缘覆盖子宫内口后半部分，若为头位，胎头靠近前壁与子宫后壁有较大间隙，该处见不到羊水回声。

(3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘部分刚达子宫内口，但未覆盖内口。

(4)低置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，接近宫颈内口。

2.阴道检查观察排出物并在阴道穹隆部轻轻触诊，发现较厚软组织位于胎先露与穹隆之间，考虑为前置胎盘。流血过多不应再作阴道检查。

治疗要点(一)期待疗法期待疗法是指在保证孕母安全的前提下，积极治疗，抑制宫缩以防止再出血、延长孕周，促胎儿成熟与适时计划分娩以提高围生儿存活率。适用于妊娠<36周、胎儿估计体重<2300g、活胎、阴道出血不多、一般情况良好无需紧急分娩的孕妇。主张住院观察并采取以下措施。

1.绝对卧床休息出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压，增加回心血量；纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增加胎儿的氧供和营养。密切注意阴道流血，保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。禁止直肠指检、灌肠。排便不畅或便秘者，予以润肠通便药，如石蜡油、开塞露，禁止用力屏气。检查血常规、尿常规，血小板计数，测出、凝血时间，备血。

2.纠正贫血患者血红蛋白下降至80g/L以下，或血细胞比容低于30%，或心率>110次/分，或收缩压下降15~20mmHg，应输血以维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。

3.间断吸氧每日3次，定时吸氧，每次30分钟，以提高胎儿血氧供应。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及无应激试验(NST)。

4.抑制宫缩(1)硫酸镁：常用剂量为25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中，以每小时1~1.5g的速度静脉滴注，直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸(每分钟不少于16次)、尿量(每小时不少于25ml)，定时检查膝腱反射是否存在。

1)沙丁胺醇(舒喘灵)：首次剂量4.8mg，顿服，如无不良反应，每6~8小时口服2.4mg，直至宫缩停止。该药心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。

2)利托君(羟苄羟麻黄碱)：150mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中，稀释成0.3mg/ml溶液静脉滴注。初始剂量为0.05mg/min。根据效果每10分钟增加0.05mg/min，直至宫缩停止。有效剂量通常为0.15~0.35mg/min。

宫缩抑制后，持续滴注12~18小时。在终止静脉滴注前30分钟开始口服利托君片，最初24小时口服剂量为10mg/2h，以后为10~20mg/4~6h。

静脉给药时，宜采取左侧卧位，每15分钟测血压、心率和胎心率。

(3)钙拮抗剂：硝苯地平(心痛定)舌下含服作用较口服迅速，每日3次，每次10mg。

5.促胎肺成熟若妊娠<34周，根据临床表现，估计近日即需终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，每日1~2次，连用2~3日；或给予倍他米松2.5~5mg/d，口服，连用2~3日，可促进胎儿肺泡上皮栻型细胞成熟，分泌足量表面活性物质，以防止出生后肺泡塌陷，发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急，时间仓促，可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。

6.其他期待过程中，应作B超检查，随访胎盘位置是否迁移、与子宫颈内口的关系有无改变；测量胎头双顶径、股骨长度等，估计胎儿成熟程度。

(二)终止妊娠如保守治疗成功，应考虑适时分娩。与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，适时分娩的围生儿病死率和发病率明显降低。原则上，完全性前置胎盘应在妊娠达36~37周、估计胎儿体重接近2500g时；边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。至于部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小，适时计划分娩。若就诊时，阴道出血多，孕妇已有休克征象，或在等待观察期间发生大量流血或反复流血，应以孕妇生命安全为重，不顾虑胎龄，果断终止妊娠。

1.剖宫产由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿，减少胎儿产伤，防止宫颈撕裂，可在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的，对母儿均较安全，因此已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的首选手段。完全性前置胎盘必须剖宫产，至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，亦倾向于行剖宫产终止妊娠。

2.阴道分娩(1)阴道分娩处理：确诊为边缘性前置胎盘、胎盘低置，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者，可予试产，在输液、备血的条件下，人工破膜。破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后，由于胎盘往往不易自行剥离或剥离不全而出血不止，故以人工剥离为宜。但操作必须轻柔，慎防损伤子宫下段，并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后除仔细检查胎盘、胎膜之外，应逐一探查阴道穹隆、子宫颈、子宫下段等处有无裂伤。

(2)阴道分娩失败改行剖宫产术：若在人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

3.紧急转送如患者阴道大量流血而当地无条件处理，应予以静脉输液、输血，腹部加压包扎，并在外阴消毒后用无菌纱条填塞阴道以暂时压迫止血，迅速护送转院。

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