勃起功能障碍的手术治疗 勃起功能障碍的药物和手术治疗

大家好，关于勃起功能障碍的手术治疗很多朋友都还不太明白，今天小编就来为大家分享关于勃起功能障碍的药物和手术治疗的知识，希望对各位有所帮助！

勃起功能障碍(ED)是指无法达到和维持足以进行令人满意的性交的勃起。全世界大约23%的40-80岁男性有ED症状。ED的患病率在老年男性中较高，但这种情况可能发生在任何年龄的男性中。ED在患有糖尿病的男性中的患病率在30-90%之间，并且在几乎三分之一的病例中可能是该疾病的主要症状。在本章中，我们回顾了阴茎勃起的生理学和ED的病理生理学。我们回顾了ED的当代医学治疗、医疗管理失败患者的手术选择以及正在开发的新疗法。

勃起功能障碍(ED)被定义为无法达到和维持足以进行令人满意的性交的勃起(1)。ED可能由心理、神经、激素、血管或药物引起的原因引起。全世界大约23%的40-80岁男性有ED症状(2)。ED发生在所有年龄段的男性中；患病率随着年龄的增长而增加(3,4)。糖尿病是一种常见且重要的ED病例，因为该疾病会影响与阴茎勃起密切相关的神经和血管因素(5)。

阴茎勃起是由心理和荷尔蒙状态调节的神经血管事件。阴茎受自主神经和躯体神经支配。阴茎的自主神经支配由交感神经纤维（源自T11-L2脊髓水平）和副交感神经纤维（源自S2-4脊髓水平）组成，它们合并形成骨盆中的海绵状神经。阴茎的自主神经支配调节下体平滑肌和动脉收缩和松弛，这是阴茎肿胀的主要驱动因素。阴部神经的躯体部分负责阴茎感觉以及球海绵体肌和坐骨海绵体肌横纹肌的收缩和舒张。这些肌肉对于最大程度的阴茎勃起和射精过程中精液的排出很重要（6、7）。__

阴茎在静息状态下是松弛的。抑制阴茎勃起和维持松弛状态是由交感神经系统和肾上腺素能神经末梢介导的。内皮素等血管因素也可能有助于阴茎静息平滑肌张力。平滑肌张力最终由肌球蛋白轻链的激活介导，这往往会增加收缩。RhoA/Rho激酶通路还通过抑制肌球蛋白轻链磷酸酶在平滑肌收缩中发挥关键作用。图1显示了介导阴茎松弛的收缩分子。

阴茎勃起部分是通过抑制交感神经张力引起的。许多大脑中枢整合色情刺激并通过抑制交感神经系统促进勃起。神经递质多巴胺似乎在基于中枢神经系统的勃起刺激中起关键作用，而血清素主要（但不是普遍）起抑制作用(8,9)。

勃起还需要激活副交感神经系统；这在很大程度上是由生殖血管系统中非肾上腺素能-非胆碱能海绵体神经末梢释放一氧化氮(NO)介导的。NO是由神经元一氧化氮合酶(nNOS)在神经组织中产生的。NO激活可溶性鸟苷酸环化酶，该酶裂解三磷酸鸟苷(GTP)以产生环磷酸鸟苷(cGMP)。cGMP反过来激活cGMP特异性蛋白激酶，使某些蛋白质和离子通道磷酸化，导致：钾通道开放和超极化；内质网隔离细胞内钙；并抑制钙通道，阻断钙内流。结果是细胞溶质钙含量下降(10)。钙含量的下降通过肌动蛋白肌球蛋白横桥的松弛导致平滑肌松弛。在供应勃起组织的动脉和小动脉中产生血管扩张。出现数倍的血流量增加，伴随着松弛的海绵体平滑肌的实体血窦的顺应性增加。血流量的增加会触发内皮一氧化氮合酶(eNOS)的激活，从而进一步增加NO的产生和维持/增强血管舒张(11)。NO/cGMP松弛通路的图形描述如图2所示。额外的血管舒张可以通过环磷酸腺苷途径实现，如图3所示。

随着下体血流的增强，下体正弦系统对白膜的快速充盈和扩张。鞘下静脉丛在体窦和白膜之间被压缩，导致静脉流出几乎完全闭塞(12,13)).随着海绵体内血液的滞留，松弛的阴茎变得勃起；在完全勃起阶段，海绵体内压力增加到大约100毫米汞柱。随着性唤起的增加，球海绵体肌反射被触发，导致坐骨海绵体肌强力压迫充满血液的海绵体和阴茎的基部。在这个僵硬的勃起阶段，阴茎（包括海绵体和龟头）变得非常坚硬，在某些情况下海绵体内压力达到数百毫米汞柱。在此阶段，动脉血流可能停止甚至逆转（即动脉血流向心脏逆行）（14）

随着性高潮或性唤起停止，阴茎恢复到松弛状态。松弛在很大程度上是由5型磷酸二酯酶(PDE5)将cGMP水解为鸟苷单磷酸引起的。在海绵体中发现了其他磷酸二酯酶，但它们似乎在消肿中没有发挥主要作用。消肿也由射精过程中的交感神经放电介导，导致血管收缩并停止从海绵体神经和下体内皮释放NO。鞘下静脉通道随着小梁平滑肌的收缩而打开，允许滞留的血液流出并恢复松弛(10)。

ED可能由神经元、激素、动脉或海绵体系统的缺陷介导。ED通常与特定药物有关。ED也与心理困扰密切相关。在大多数情况下，ED是多因素的，至少有一些心理因素作为主要原因或作为对ED状态的反应的二次发展。一些疾病状态（例如糖尿病）可能通过多种机制引起ED（表1）。

随着男性年龄的增长，性功能逐渐下降，尽管这种下降不需要被认为比糖尿病、高胆固醇血症、高血压或任何其他在老年人中更常见的疾病状态的发展更“自然”。随着年龄的增长，性刺激和勃起之间的潜伏期增加，勃起不那么勃起，射精不那么有力，射精量减少，勃起之间的不应期延长（15）。在大多数情况下，衰老还与阴茎对触觉刺激的敏感性降低、血清睾酮浓度降低以及海绵体肌张力增加有关(16)。

勃起功能障碍在患有神经系统疾病（例如帕金森病和阿尔茨海默病、中风和脑外伤）的患者中更为常见(17)。这可能是由于性欲下降和/或无法启动勃起过程。脊髓损伤患者有不同程度的勃起功能障碍，很大程度上取决于损伤的位置和范围。患有骶骨脊柱病变的男性可能会破坏骶骨反射弧，并且可能对生殖器刺激没有反应。保留骶段的脊髓损伤的男性可能会保留反射性勃起，但可能难以获得与精神唤醒相关的勃起，这是由皮质抑制交感神经张力产生的（6).尽管脊髓损伤的男性通常可以进行某种形式的勃起，但与没有脊髓损伤的男性相比，勃起通常更不僵硬且持续时间更短。即使在没有脊髓损伤的男性中，来自生殖器的感觉输入对于实现和维持反射性勃起仍然至关重要。由于男性糖尿病患者的周围神经病变，这种输入可能会受到损害(18)。

据报道，大约50%的慢性糖尿病男性患有ED，尽管这个数字随着年龄的增长而急剧增加。除了疾病对小血管的影响外，它还可能影响海绵体神经末梢和内皮细胞，导致神经递质缺乏(10)。此外，在患有糖尿病的男性中，响应神经元和内皮衍生的一氧化氮(NO)的下体平滑肌松弛受损，这可能是由于糖基化产物的积累(19-21)。

慢性肾功能不全(CRI)通常与勃起功能下降、性欲减退和不育有关(22,23)。CRI中ED的机制可能是多因素的，包括低血清睾酮、血管功能不全、药物相关、性欲低下和自主神经和躯体神经病变(24-26)。糖尿病是CRI的主要危险因素，因此CRI是糖尿病男性的相关考虑因素。

心因性ED可能与表现焦虑、关系紧张、缺乏性唤起和明显的精神疾病如抑郁症和精神分裂症有关(27)。心因性压力与性功能障碍之间的密切关系已确立(28)。

雄激素缺乏与性欲减退和夜间勃起频率降低有关(29)。然而，勃起反应在许多血清睾酮水平低的男性中得以保留，这表明雄激素对勃起有益但不是必需的(30)。患有糖尿病的男性患雄激素缺乏症的风险增加；患有或不患有ED的糖尿病男性通常需要进行血清睾酮检测(29,31)。催乳素是另一种垂体激素，对中枢多巴胺能活性和促性腺激素释放激素分泌具有抑制活性。高催乳素血症与生殖和性功能障碍有关。

血管疾病是ED的常见和重要原因(32)。与全身性阴茎动脉供血不足相关的常见血管危险因素包括高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、外伤和盆腔照射(33)。阴茎总动脉局灶性狭窄并不常见，但可能是持续重复和/或严重骨盆或会阴创伤（例如骑自行车事故、骨盆骨折）的男性ED的原因(34)。

静脉闭塞功能障碍(VOD)是由于语料库白膜的血液截留能力破坏所致。在这种情况下，在完全勃起阶段(35)期间，膜下小静脉可能没有受到足够的压缩。静脉渗漏ED也可能是影响阴茎的退行性变化的结果，包括佩罗尼病、阴茎疤痕和糖尿病。患者可能因白膜外伤（例如阴茎骨折）而发展为VOD。静脉渗漏也可见于焦虑的男性，肾上腺素能张力过高导致海绵体平滑肌和内皮的结构改变以及小梁平滑肌松弛不足(36)。

几乎所有药物都与ED有关，尽管有些药物比其他药物更容易产生性副作用。中枢神经递质通路，包括参与性功能的血清素能、去甲肾上腺素能和多巴胺能通路，可能会受到抗精神病药和抗抑郁药的干扰(27)。虽然理论上任何抗高血压药都可以通过降低体动脉的血液供应（即压头现象）来引起ED，但注意到不同类别的药物之间存在差异（37).血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂引起ED的可能性相对较小。β-肾上腺素能阻滞剂可能通过增强阴茎中的a-1肾上腺素能活性而导致勃起功能障碍，尽管更现代的具有eNOS活性的β-受体阻滞剂（如奈比洛尔）可能有助于最大限度地减少这种影响(38)。据报道，噻嗪类利尿剂会通过未知机制引起勃起功能障碍(39)。抗雄激素是另一种可能导致ED的常见药物类型(40)。

包括香烟和酒精在内的娱乐性药物会影响勃起功能。吸烟可引起血管收缩和阴茎静脉渗漏，因为它对海绵体平滑肌有收缩作用。更重要的是，长期使用可能会加速阴茎微血管系统的动脉粥样硬化变化(41)。少量饮酒可能会改善勃起并增加性欲，因为它具有血管舒张作用和抑制表现焦虑。然而，大量饮酒会导致中枢镇静、性欲减退和短暂性勃起功能障碍。慢性酒精中毒可能导致性腺机能减退和多发性神经病；这可能反过来影响阴茎神经功能（42）。

勃起功能障碍可能是许多疾病状态的首发表现，包括糖尿病、冠状动脉疾病、高脂血症、高血压、脊髓压迫、垂体瘤和盆腔恶性肿瘤。ED是主要不良心脏事件的哨兵事件，因此是正式心血管评估的指征(32)。对ED患者的评估需要全面的病史（医疗、性和社会心理）、体格检查和适当的实验室检查（肌酐、空腹血糖、血脂、总睾酮和生物可利用或游离睾酮），旨在检测潜在的代谢疾病状态（1).如果男性的睾酮浓度（游离、总或生物可利用）低，则应检测血清催乳素和黄体生成素，以检测下丘脑-垂体轴的异常(29,31)。

在评估患者的治疗需求和目标后，可以提供进一步的诊断和治疗选择。患者的伴侣应参与治疗计划和决策制定(1).对于没有性伴侣的男性，应该讨论未来性关系的目标。治疗决定应基于患者的目标和风险承受能力。如果患者有固定伴侣，让他们参与有关目标和治疗方案的对话是有益的。关于ED的最新AUA指南建议将所有治疗视为一线治疗。大多数男性最适合从微创到最大侵入性选择的进展；然而，一个经过适当咨询的人可能会选择绕过侵入性较小的选择，如果他愿意并且认为在医学上是合适的(1)。

应评估患者的体力状况和心血管健康状况，必要时咨询心脏病专家，以评估患者耐受性活动的能力(43)。运动耐力较差的患者在恢复性活动之前应考虑进行身体调节(43)。锻炼、健康饮食和减肥可能足以部分恢复某些男性的勃起反应(44)

患有复杂ED的男性可能会受益于性医学专家、性治疗师或在与性反应密切相关的特定健康状况方面具有专业知识的医疗提供者的进一步检测和治疗（表2）。专科转诊的适应症包括复杂的性腺或其他内分泌失调、提示脑部或脊髓疾病的神经功能缺损、根深蒂固的心理或精神问题、创伤后或终生勃起功能障碍和不稳定的心血管疾病(1)。

佩罗尼氏病(PD)是一种获得性阴茎纤维化疾病，在治疗ED时值得特别提及(45)。这种情况仍然知之甚少，但被认为涉及在性活动期间可能经历的轻微创伤后结缔组织中胶原蛋白沉积和炎症的遗传易感性。患有PD的男性患其他纤维化疾病的风险增加，包括Dupuytren挛缩和鼓室硬化(45)。

PD曾经被认为是非常罕见的；随着针对ED的高效疗法的引入，许多曾经无法识别的PD病例现在得到了诊断。患病率估计值各不相同，但有经验的检查人员可能会在大约9%的男性中检测到PD的迹象，以接受经验丰富的泌尿科医生的评估(46)。

PD的典型表现是阴茎弯曲，但这种疾病也可能与疼痛、变窄、阴茎纤维化和铰链有关(45)。美国食品和药物管理局批准的单一PD医学疗法是将梭菌胶原酶注射到下体的白膜中，然后进行阴茎塑形。与安慰剂注射相比，这种疗法与阴茎曲率的适度但显着改善有关（47).在严重畸形和/或药物治疗失败的情况下，可能需要手术干预。PD手术可采用以下形式：1)阴茎凸面折叠并缝合以拉直，2)切开并移植阴茎凹陷或狭窄部分，或3)在病例中放置阴茎假体装置伴随严重的ED(45,48)。

表3列出了在ED管理中证明有效的医疗管理选项。

MUSE?表示用于勃起的药物尿道系统。它含有前列地尔颗粒。

Caverject?和Edex?均含有可注射的前列地尔。药物混合物含有以下药物中的两种或三种：罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素、阿托品。

历史上，雄激素被认为可以增强男性性功能。然而，雄激素治疗仅被证明对血清睾酮水平低且症状可能与性腺功能减退有关的男性具有临床益处(29)。关于什么构成“低”水平的睾酮存在争议，正常范围在264-350ng/dL之间的切点取决于基于人口规范的定义和/或可能与低血清睾酮相关的症状几率增加。(29,31,49,50).血清游离睾酮的评估（最好采用平衡透析或其他高度精确的方法）是有争议的，一些专家(51)在特定情况下推荐，但其他专家(31、52)不推荐。血清睾酮水平低的男性补充剂的性益处主要与性欲有关，但仅补充睾酮可能会轻微改善患者的勃起功能(53)。美国睾酮试验表明，与安慰剂相比，睾酮凝胶疗法可适度改善年龄≥65岁且血清总睾酮浓度≤275ng/dl的男性的勃起功能；这些男性并未预先接受勃起功能障碍筛查。（54)

睾酮环戊丙酸酯、庚酸酯和十一酸酯可用于肌肉内替代疗法。尽管已经描述了不同的给药方案，但标准给药方案是每两周肌肉注射200mg。在较短的间隔内较低的剂量可能会在剂量之间产生不太明显的血清睾酮水平变化。

有几种每日透皮睾酮制剂（睾酮贴剂或凝胶）可供使用。每天服用这些制剂可使90%以上的男性血清睾酮浓度升高到正常范围内。睾酮贴剂最常见的副作用是皮肤刺激和接触性皮炎。凝胶制剂不易引起皮肤刺激，但在给药后至少2小时内必须注意避免皮肤与皮肤接触和将睾酮转移给他人（例如，配偶、孩子）(29)。

最近对睾酮补充剂的改进包括新型睾酮丸，将其植入小型办公程序中并提供2-4个月的治疗性睾酮水平(55)。一种为期十周的长效睾酮制剂最近被批准在美国使用；这种长效制剂可以避免频繁注射(56)。这些长效制剂可考虑用于耐受短效制剂并报告显着获益的患者。最近获得FDA批准的其他创新包括皮下注射睾酮和鼻腔睾酮(31)。

睾酮治疗可能导致红细胞增多症、痤疮、水肿和高密度脂蛋白胆固醇降低。睾酮还可能通过脂肪组织中的芳构化作用产生雌激素；这可能会导致男性乳房发育症，理论上会导致深静脉血栓形成的风险更高。接受雄激素替代疗法的男性需要常规随访预约，测量血细胞比容、血清睾酮和PSA。谨慎的做法是在治疗开始后的早期阶段进行更频繁的检查(29)。

由于手术或药物阉割对晚期前列腺癌的治疗具有公认的益处，因此长期以来人们一直担心补充睾酮可能会增加患前列腺癌的风险(31,57)。这种关系主要基于推测；越来越多的文献表明补充睾丸激素不会显着改变前列腺癌发展的风险(58)。有限的证据表明，血清睾酮水平低的男性患侵袭性前列腺癌的风险更高（59),尽管目前没有证据表明补充剂可以缓和这种风险。已经发表了许多关于使用睾酮补充剂成功治疗前列腺癌的男性的报告，并且没有增加PSA复发的风险(60)。一些临床医生还报告说，对于未经治疗的前列腺癌男性，他们会继续补充睾丸激素；在获得更多数据之前，一般实践中的提供者应该谨慎对待未经治疗的前列腺癌男性的睾酮补充剂(57,61)。

心脏安全和睾丸激素问题在2010年代中期受到媒体的广泛关注。著名期刊上的高调出版物报道了使用睾酮补充剂的男性心血管事件和死亡率增加(62,63)。已知睾酮会发挥多种可能增加心脏风险的作用。同时，睾酮的已知益处包括增加瘦体重、减少肥胖和改善胰岛素敏感性(64)。众所周知，血清睾酮水平低的男性全因死亡风险更高(65)。服用睾酮补充剂的男性心脏事件发生率较高可能是由于基线风险，而不是补充剂带来的额外风险。

5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5I，例如西地那非、伐地那非、他达拉非和阿伐那非）的口服治疗是男性ED患者最常用的一线治疗(1)。PDE5I阻断cGMP的失活并导致平滑肌松弛和阴茎动脉血流增加。在没有性刺激的情况下，这些药物对阴茎血流的影响很小；这种关系可能解释了男性在未得到正确使用此类药物的适当建议的情况下频繁出现PDE5I“失败”的原因。

自西地那非于1998年被批准用于临床以来，已经对西地那非的安全性和有效性进行了大量安慰剂对照研究(66)。与安慰剂相比，西地那非一直被证明可以增加勃起次数、阴茎僵硬、性高潮功能和整体性满意度，用于患有各种病因的ED的男性，包括糖尿病和根治性前列腺切除术。此类中的其他药物也存在类似数据。

大多数PDE-5抑制剂的临床试验仅显示与所有PDE-5抑制剂相关的轻度至中度、自限性不良事件(70)。使用PDE-5抑制剂的男性最常见的抱怨是头痛(16%)、潮红(10%)、消化不良(7%)、鼻塞(4%)和视觉障碍/颜色敏感(3%)。他达拉非与伐地那非和西地那非的区别在于相对缺乏视觉副作用。然而，它确实有背痛和/或肌痛的可能副作用(71)。

PDE5I具有良好的心脏安全记录(72)。迄今为止，已有100多个国家的数千万男性使用过西地那非。自药物上市以来，美国食品和药物管理局报告了200多起与西地那非治疗暂时相关的死亡事件。性活动可能导致患有心脏病的男性发生心肌梗塞，西地那非可以使以前不活跃的男性进行性活动(73,74)).PDE5I疗法对大多数男性来说是安全的，但患有心血管疾病的男性在进行性活动之前应咨询心脏病专家。普林斯顿III指南为患有心血管疾病的男性提供了ED管理建议。PrincetonIII建议在开始治疗前进行风险分层；低风险的男性可以接受治疗，而高风险的男性（例如，近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、NYHAIII级或IV级心力衰竭、不稳定的心律失常）在情况稳定之前不应接受治疗。不完全属于低风险或高风险类别的男性应该接受心脏评估(43)。

对于可能达到并维持较高PDE5I血浆水平的患者，建议使用较低的起始剂量（25mg西地那非、5mg伐地那非或他达拉非、50mgavanafil）。这些包括65岁以上、有严重肾功能损害或服用强效CYP4503A4抑制剂的患者。服用利托那韦的患者在48小时内不应服用超过25毫克的西地那非。

使用PDE5I并需要α受体阻滞剂治疗高血压或良性前列腺增生的患者应从低剂量的PDE5抑制剂开始，可以滴定以产生影响。为避免症状性低血压，不应在服用α受体阻滞剂后4小时内服用PDE5抑制剂。一项研究发现，在同时服用多沙唑嗪和他达拉非的患者中，低血压发生率显着（28%对比安慰剂组为6%）（75）).服用坦索罗辛和他达拉非的患者的低血压发生率与接受安慰剂治疗的患者相匹配，一些研究表明，这种相互作用在接受长期α受体阻滞剂治疗的患者中的临床相关性较低。在美国市售的所有四种PDE5I很可能在某种程度上与α受体阻滞剂相互作用，同时使用α受体阻滞剂和PDE5I可能会导致患者出现直立性低血压。同时服用PDE5I的男性似乎能很好地耐受其他抗高血压药物。

PDE5I与自发性非动脉性缺血性视神经病变(NAION)有关，这是最常见的急性视神经病变。估计年发病率为每100,000人2.3至10.3人，白种人比非裔美国人、亚洲人或拉丁裔人更常见。大多数NAION患者不会成为法定盲人，但视力和视野丧失的程度通常很严重。

NAION和ED的共同危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、年龄超过50岁、冠状动脉疾病和吸烟(76)。对美国和欧洲眼科记录的大量审查报告称，在过去30天内，NAION和PDE5I使用之间存在非常轻微但具有统计学意义的关系。作者得出结论，使用PDE5I可能与每100,000名50岁以上男性增加大约3例NAION病例有关(77,78)。应建议使用PDE5I的男性停止治疗并在出现视力变化或丧失时立即联系他们的医生。有NAION病史的男性不应使用PDE5抑制剂(79)。

PDE5I也与几例听力损失有关。已经报道了数十例与PDE5抑制剂相关的听力损失，并且一些研究表明了听力损失可能归因于这些药物作用的机制(80,81)。在使用PDE5抑制剂时出现听力障碍的男性应该停止治疗，直到他们能够与医生讨论听力损失的长期风险。

西地那非（伟哥?，辉瑞公司）空腹服用效果最佳（尤其是避免高脂食物），并在30至120分钟（平均60分钟）内达到最大血浆浓度。它主要通过肝脏代谢消除，终末半衰期约为4小时。推荐的起始剂量是性活动前一小时服用50毫克。最大推荐频率是每天一次。西地那非的疗效已在患有其他并存疾病的患者中得到广泛研究(82)。与高血压患者(83)、脊髓损伤(84)、抑郁症(85)和老年人(86)的正常队列相比，反应率没有显着差异).与没有神经源性病因的患者相比，具有ED神经源性病因（例如根治性前列腺切除术、糖尿病）的患者对西地那非的反应率较低；然而，这种药物对这些男性中的许多人仍然有效(87,88)（表4）。

西地那非*在患有勃起功能障碍的男性中取得成功

西地那非剂量50至100毫克（来源：西地那非包装插页（辉瑞公司，纽约州纽约市，1998年））

伐地那非（Levitra?和Staxyn?，Bayer/GSK）是一种有效且高度选择性的PDE5I。它的化学结构与西地那非非常相似，但在体外研究中，伐地那非的选择性和效力更优越。该药物可以10或20毫克口服剂量(Levitra?)或10毫克舌下含服含片(Staxyn?)给药。达到血浆浓度峰值的时间为40-55分钟。伐地那非已被证明在广泛的临床适应症中非常有效(89,90)。在一项多中心III期试验中，发现糖尿病患者（I型和II型）对20mg伐地那非剂量的反应明显优于类似的对照组。治疗12周后，效果似乎也有所改善(91)。虽然化学结构相似，但伐地那非的体外效力和选择性优于西地那非。缺乏这些体外效应转化为体内优异结果的证据。

几项较新的研究表明，伐地那非的起效速度比同类其他药物快。特别是，一项研究(ONTIME)发现，21%的患有中度至重度勃起功能障碍的男性在使用20毫克伐地那非后11分钟内勃起足够坚硬以进行性交。在25分钟时，与安慰剂(26%)相比，53%的患者勃起足以穿透。在11-25分钟的所有时间内都观察到对伐地那非的统计学反应优于安慰剂(92)。与西地那非一样，在高脂肪餐后服药会影响伐地那非的吸收(93).伐地那非最常见的副作用包括潮红、消化不良、头痛和视力障碍(94)服用伐地那非的男性报告的不良事件与服用西地那非和他达拉非的男性非常相似。根据使用的剂量，头痛(21%)、潮红(13%)和消化不良(6%)的发生频率各不相同。

他达拉非（Cialis?,EliLilly,USA）是一种PDE5I，其化学结构与伐地那非和西地那非(71)截然不同。由于他达拉非对PDE-6（局限于眼睛）的亲和力较低，因此视觉副作用的发生率较低。他达拉非按需剂量为5、10和20毫克，也可作为每日剂量药物以2.5和5毫克的形式提供。他达拉非的勃起增强作用可能在给药后30-45分钟内开始，但可持续长达24-48小时（95).与其他PDE5I类似，他达拉非发生严重不良事件的风险很低。除了没有视觉副作用外，与其他PDE5I相比，他达拉非还可以降低面部潮红的发生率。与其他PDE5I相比，他达拉非的背部/肌肉疼痛发生率通常更高。

他达拉非的吸收受食物摄入的影响最小。来自五项随机对照双盲安慰剂试验的综合分析表明，患有不同严重程度的ED的男性在接受10和20毫克剂量的他达拉非治疗后显着改善。平均IIEF评分（国际勃起功能障碍指数评分）在10和20毫克剂量的他达拉非时增加了6.5和7.9。与安慰剂相比，这种增加具有统计学意义(96)。

在药理学研究中，他达拉非似乎被迅速吸收并在2小时内达到血清峰值浓度。他达拉非最显着的独特特性是其大约17.5小时的半衰期。他达拉非的吸收和排泄似乎不受食物或酒精的影响。在一项关于他达拉非延迟疗效的研究中，在给药后36小时，62%服用20毫克治疗剂量的男性报告性交成功，而服用安慰剂的男性为33%(97)。

与西地那非和伐地那非一样，他达拉非增强一氧化氮的降压作用，因此禁用于服用硝酸盐药物的患者。在大多数研究中，他达拉非的耐受性似乎非常好。最常报告的不良事件是头痛和消化不良。也有背痛、鼻塞、肌痛和鼻塞的报道，但往往是轻微的。与安慰剂停药率1.3%相比，不良事件导致的治疗停药率较低，为2.2%(96)。

第四种PDE5抑制剂称为avanafil（Stendra?，Vivus）于2012年5月在美国获准使用，并于2014年上市销售(98)。avanafil的化学结构不同于PDE5抑制剂类的其他三种药物。Avanafil有50、100和200mg剂量，对患有糖尿病相关ED的男性有效(98)。Avanafil的特点是起效快，半衰期约为5-10小时(99)。副作用与PDE5抑制剂类(100)的其他药物比较相似。

有几种策略可以挽救报告使用PDE5抑制剂失败的男性。重要的第一步是对正确使用药物进行再教育。需要提醒许多患者，这些药物依赖于中枢机制，如果没有性刺激，它们将无法正常工作。高达55%的西地那非初始无反应者在接受教育后会有反应(101)。剂量滴定或选择替代PDE5I可能是有益的。西地那非、伐地那非和阿伐那非在高脂肪餐后往往吸收更慢（因此疗效较低）；他达拉非的吸收不太依赖进餐时间。

PDE5I失败时也应考虑血清睾酮的测定。补充睾酮也与改善对PDE5I的反应有关(102)。睾酮联合PDE5I治疗与单独使用睾酮治疗ED男性的随机对照试验并未显示补充剂带来的额外益处(103)。然而，这项研究的局限性在于，在试验的睾酮治疗前磨合阶段，使用PDE5I药物，安慰剂和睾酮的平均血清睾酮水平均提高到高于330mg/dL的入组标准治疗臂（103）。在这些队列中磨合期间睾酮增加的机制尚不清楚，但使这些数据的解释复杂化。

心血管安全性一直受到关注，但FDA批准的四种PDE5I的对照和上市后研究表明，无论是双盲、安慰剂对照试验还是开放标签研究，与此相比，心肌梗塞或死亡率均未增加与研究人群的预期比率。接受PDE5I治疗的已知冠状动脉疾病或心力衰竭患者在运动试验或心导管插入术中未表现出缺血恶化、冠状血管收缩或血流动力学恶化(43)。无论PDE5I使用情况如何，性活动都与心脏事件风险的增加有关，这种影响在经常进行体力活动的患者中减弱。（104)进行相当于3-4代谢当量(METS)的运动的能力与足以进行大多数性活动的心脏储备一致；更费力的性行为可能需要多达6个MET的需求(105)。

PDE5抑制剂的血管扩张作用在高血压或冠状动脉疾病患者中可能更为显着。与所有血管扩张剂一样，在某些情况下建议谨慎使用：主动脉瓣狭窄、左心室流出道阻塞、低血压和低血容量(43)。当α受体阻滞剂和PDE-5抑制剂在接近的时间范围内服用时要小心，因为药物相互作用会导致过度血管扩张和低血压(106)。

服用PDE5I的患者绝对禁用硝酸盐（表5）（1).这些包括有机硝酸盐，包括舌下含服硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、二硝酸异山梨酯和其他用于治疗心绞痛的硝酸盐制剂，以及亚硝酸戊酯或硝酸戊酯（所谓的“poppers”，一种消遣性药物）。过去使用硝酸盐，例如，在使用PDE5I前两周以上，不被视为禁忌症。在使用PDE5I或任何ED药物治疗进行性活动期间出现心绞痛的患者应被告知停止性活动并考虑寻求紧急医疗护理。患者应告知急救医疗人员服用了PDE5I。在这种情况下不应服用舌下含服硝酸甘油，因为这可能导致严重的低血压。

PDE5I对患有心脏病的男性的建议*

使用硝酸盐药物的男性不应使用PDE5I。如果一个人出现心绞痛并服用了PDE5I，他应该去急诊室就诊，而不是服用短效硝酸盐药物（例如硝酸甘油）。

如果医生与患者仔细讨论了药物治疗的风险，则不需要持续服用硝酸盐的稳定型冠心病患者可以服用PDE5I。如果患者常规需要硝酸盐治疗轻度或中度运动诱发的心绞痛，则不应开具PDE5I。

所有服用有机硝酸盐（包括消遣性硝酸戊酯）的男性都应了解硝酸盐/PDE5I的降血压相互作用。

必须警告男性在服用硝酸盐制剂之前或之后的24小时内服用PDE5I的危险。

一些患有心脏病的男性可能需要进行PDE5I前压力测试，以评估性交期间心脏缺血的风险。

服用PDE5I后的初始血压监测可能适用于：以及正在接受复杂的多药抗高血压治疗的男性。

改编自普林斯顿III共识会议(43)提供的材料

对于禁忌PDE5I或PDE5I的患者，替代管理选项包括真空收缩装置(VCD)、经尿道栓剂(MUSE?)和海绵体内注射(ICI)疗法(1)。

VCD通过将静脉血真空吸入体腔来产生勃起。随后用放置在阴茎底部的收缩装置截留血液。它的潜在副作用包括不适、瘀点、麻木和射精干扰(1)。VCD诱导的勃起是基于静脉血的滞留，因此勃起可能比自然勃起更冷且更不牢固。一些男性在操作设备时也会感到疼痛和/或困难。任何限制性装置不得留在阴茎上超过60分钟，如果出现麻木或缺血迹象，应立即移除装置。

用于勃起的药物尿道栓剂(MUSE?)是一种经尿道前列腺素栓剂，具有多种优点，包括局部应用、最小的全身效应和药物相互作用的罕见性。然而，由于其主要缺点包括中度至重度阴茎疼痛、低反应率和疗效不一致，这种类型的二次治疗未能普及（107）它已在欧洲和美国进行了广泛研究，并被发现是对43%因各种器质性原因导致勃起功能障碍的男性有效。最常见的副作用是阴茎疼痛(32%)和尿道疼痛或灼痛(12%)(108).在MUSE?给药后使用放置在阴茎根部的可调节收缩装置导致69%的男性性交成功率增加(109)。MUSE?的标准起始剂量为500微克，在办公室给药。根据患者的反应，该剂量可以从250-1000μg滴定。由于使用这种药物可能会发生尿道出血、血管迷走神经反射、低血压和异常勃起的风险，因此在办公室进行测试剂量很重要。理论上，使用MUSE?后在阴道性交过程中存在前列腺素转移的风险；因此，不应使用MUSE?促进怀孕伴侣的阴道性交。

有几种海绵体内药物可用于治疗ED，包括罂粟碱、前列腺素E1(PgE1)和酚妥拉明(1,110)).这些药物通常组合使用，由于药物之间的协同特性，它们会产生更好的结果和更低的风险。其中，前列腺素E1是唯一一种被FDA批准作为ED单药单药治疗注射剂的药物。美国最常用的海绵体内疗法是两种或三种药物的混合物，其中含有不同浓度的罂粟碱、酚妥拉明和/或前列地尔（如果含有前两种药物通常称为Bimix，如果含有所有三种药物则通常称为Trimix）。一些专家将阿托品用于基于注射的ED治疗，它与trimix混合形成所谓的quadmix。混合溶液的常用剂量范围为0.1至0.5毫升。这些解决方案已经证明了有效性，并且已经在临床上使用了将近四十年。

由于存在异常勃起或针头受伤的风险，男性在开始ED注射治疗之前必须接受医务人员的适当培训和教育。目标是实现足以进行性交但不会持续超过四个小时的勃起。海绵体内注射的两个主要副作用是异常勃起和纤维化（阴茎偏斜、结节或斑块）。阴茎异常勃起通常可以通过仔细调整剂量来预防。建议注射后压缩以减少出血或瘀伤的可能性。

在美国，FDA批准的唯一用于ED的海绵体内药物是PgE1（即商品名Edex?和Caverject?）。PgE1在适当剂量滴定后，超过70%的接受治疗的男性勃起可用于性交(110)。作为单一疗法，常用剂量范围为5至40μg。最常见的副作用是17%到34%的男性会出现勃起疼痛(110,111)。这种痛觉过敏作用在部分神经损伤的男性中最为突出，例如患有糖尿病性神经病变的男性和接受过根治性骨盆手术的男性。PgE1也与阴茎异常勃起和身体纤维化的风险有关(112,113)。

罂粟碱是一种非特异性磷酸二酯酶抑制剂，可增加阴茎勃起组织中的cAMP和cGMP浓度(114)。通常剂量为15至60毫克。罂粟碱的特定副作用包括阴茎异常勃起和身体纤维化。

Phentolamine是一种竞争性α-肾上腺素能受体拮抗剂。它与罂粟碱(115,116)结合使用。酚妥拉明的标准剂量范围为0.5至3毫克。酚妥拉明的潜在副作用包括低血压和反射性心动过速。

尽管对注射疗法的反应率很高，但在长期研究中，38%至80%的男性会随着时间的推移停止使用该疗法(117)。为避免注射疗法的繁琐，一些男性使用西地那非或MUSE?替代注射疗法，更喜欢在需要更长时间勃起的情况下进行注射。或者，在单独注射治疗失败或效果不佳的男性中，在某些情况下联合注射PDE5I(118)。在这些情况下，异常勃起的风险会被放大，因此只有在需要强烈刺激才能诱发勃起反应的严重ED男性中，才应考虑这种选择。

育亨宾（α2肾上腺素受体拮抗剂）(119)、阿扑吗啡（多巴胺能激动剂）(120)和布雷默浪肽（一种黑皮质素类似物）(121)已针对ED进行了研究，但目前尚未被接受为ED的标准治疗方法(1)。

手术适用于药物治疗难治性ED的治疗。Wooten在1902年描述了ED最早的当代手术方法之一，他推荐结扎阴茎背静脉作为恢复勃起的方法(122)。很快就出现了由合成材料制成的表面放置的刚性假体(123)。这些早期的假体往往会在阴茎皮肤下移动并且通常不能令人满意。

真正现代的阴茎假体起源于20世纪70年代初；这些设备是革命性的，因为它们被设计为放置在海绵体中。尽管早期模型有很大的局限性，但这些装置是第一个提供可接受的功能和美容效果的阴茎假体(124,125)。

在1970年代，阴茎动脉旁路手术也首次被报道为ED的治疗方法(126)。ED的静脉手术在1980年代初期经过修改后重新引入，以治疗下肢静脉闭塞功能障碍(127)。

虽然阴茎假体装置通常对范围广泛的患者有效，但ED的血管手术（动脉和静脉）仅对非常特定的患者有效，通常是患有先天性或外伤性ED的健康年轻男性。2018年AUA勃起功能障碍指南建议不要对ED进行静脉手术，并建议仅在卓越中心对经过严格挑选的患者进行动脉血运重建(1)。阴茎假体植入是ED的标准手术治疗。

动脉血运重建术为患者提供了恢复正常勃起功能的可能性，而无需药物、注射或设备。阴茎动脉旁路手术在20世纪70年代初首次被描述(126)并且自其早期描述(128)以来经历了许多修改).阴茎动脉供血不足最常见的是与高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病等医疗状况相关的全身动脉硬化的结果。对于因这些实体导致的动脉供血不足的患者，阴茎血运重建不太可能有益，因为可能存在阴茎小血管疾病。阴茎血管系统的一个离散部分受到外伤性破坏的健康年轻男性是最有可能从阴茎动脉血运重建术中获益的人群(1,128)。

阴茎动脉供血不足通过进行海绵体内注射试验然后进行自我刺激（视听或手动）来诊断。在注射和刺激试验期间对阴茎进行双重超声检查有助于描绘下体组织的回声、海绵体动脉的峰值流速、白膜和海绵体动脉的厚度、动脉的直径和波形。如果确认动脉供血不足，则有必要进行选择性阴茎/阴部动脉造影以确定阴茎血管解剖结构，证明海绵体和背动脉之间的交通并确认阻塞性/外伤性动脉病变的位置（129）。

已经描述了几种血运重建技术(128)。腹壁动脉与阴茎背动脉（血运重建）或背深静脉（动脉化）的吻合是一种常见的方法。这些患者的长期结果变化很大。仔细选择和改进技术可以提高成功率。骨盆创伤继发动脉供血不足的年轻男性是该手术的理想患者(128)。阴茎动脉化最常见的副作用是龟头充血。多达13%的接受过腹壁动脉-背深静脉吻合术的患者可能会出现这种情况。其他潜在并发症包括感染、血肿和吻合口血栓形成。

尽管多普勒超声检查显示动脉反应正常，但在评估过程中发现对海绵体内注射的勃起反应不佳时，通常会怀疑静脉功能障碍(129)。多普勒超声上持续存在大于5厘米/秒的舒张末期血流可能表示静脉渗漏ED。适当进行双面超声检查需要重复给予勃起剂；一些从业者忽略了这一点，并且可能导致对重复给药有正常反应的患者出现静脉渗漏的假阳性发现(129)。

诊断静脉渗漏ED的金标准验证试验是动态输注海绵体测量和海绵体造影术(DICC)。海绵体测量术和海绵体造影术可用于记录静脉渗漏的严重程度以及可视化渗漏部位(130)。与阴茎双工多普勒超声一样，这些程序需要使用促勃起剂。异常的海绵体测量结果是1)海绵体内输注生理盐水的速度大于10cc/分钟以维持勃起，或2)海绵体内压力下降超过50毫米汞柱在终止生理盐水输注后30秒内(131,132)).海绵体造影异常（在海绵体测量后立即进行）显示在海绵体内注射稀释造影剂后立即拍摄的胶片上可见阴茎静脉或静脉渗漏。

由于ED的静脉手术不再是推荐的护理标准，因此这些测试主要在临床试验环境之外具有历史意义。

当对ED的医疗管理缺乏疗效或不满意时，阴茎假体放置是恢复阴茎硬度的首选方法(48)。阴茎假体手术是不可逆的，因为身体组织会发生永久性改变，以至于不再可能进行生理性勃起。当代假肢包括两件式或三件式液压泵和半刚性/可延展杆。

大多数可延展的假肢都是由硅橡胶制成的，中间有一个相互缠绕的金属芯。可延展设备的优点是它们易于植入、易于操作，并且机械部件少，机械故障风险最小。半刚性装置的主要缺点是阴茎永远不会完全僵硬或完全松弛。这些装置可能会干扰排尿，难以隐藏，并且装置腐蚀的可能性更高。可延展假体最常用于资源匮乏的环境或需要最简单设备的患者(48,133)。图4和图5显示了可延展假肢的示例。

两件式充气假体由一对连接到阴囊泵的圆柱体组成。储液器位于气缸的近端部分。可以通过在中轴弯曲阴茎来使假体放气。虽然这些装置允许出现一些松弛现象，但缺少单独的储液器确实限制了可以达到的消肿量。这些设备代表了易用性/放置和扩展潜力之间的折衷(48)。两件式阴茎假体如图6所示。

BostonScientific的Ambicor?两件式假体

三件式充气假肢是治疗难治性ED的金标准。这些装置由成对的阴茎圆柱体、阴囊泵和放置在耻骨上间隙或直肌筋膜后方的盐水储液器组成。三件式假肢在直立时提供出色的刚度，在松弛时提供更自然的外观。当完全直立时，它们与两件式装置一样坚硬。在松弛状态下，它们的松弛度超过了两件式假肢(48)。液压三件式阴茎植入物约占美国市场的85%。三件式阴茎假体的示例如图7和图8所示。

波士顿科学公司的AMS700?三件式假体

假肢在ED管理中具有非常高的满意度(>90%)，现代假肢非常耐用，平均寿命为10-15年(134,135)。这种高满意度可能是由于假肢能够在没有外部药物或设备的情况下自发和重复可靠勃起的能力。然而，愿意接受阴茎假体植入的男性是一个自我选择的群体，可能无法代表患有ED的一般男性人群。

感染仍然是阴茎植入手术最具破坏性和最可怕的并发症。现代假体允许抗生素浸渍和洗脱(136)。在大批量外科医生的环境中，首次假体的感染率低于2%(137)。尽管一些研究表明，升高的HbA1c水平可能预示着接受阴茎假体手术的糖尿病患者感染率较高，但最近的研究驳斥了这一点。HbA1c升高可能不是感染的危险因素，但短期血糖控制不佳（定义为清晨空腹血糖水平>200ng/ml）与较高的感染风险相关(138)。

必须告知患者可能需要很长时间才能适应阴茎植入物的操作。许多男性对植入假体后的阴茎长度表示不满；仔细的咨询和设定合理的期望可能有助于减轻术后担忧。

异常勃起是在没有性刺激的情况下阴茎勃起时间延长。已经描述了两种异常勃起的亚型；目前的命名法将它们区分为非缺血性和缺血性(139)。

非缺血性（以前称为高流量）异常勃起，比较少见。在这种情况下，海绵体动脉损伤（通常在会阴部或直接阴茎外伤后）导致海绵体内高位动脉血流不受控制。非缺血性异常勃起通常是无痛的，阴茎只是半勃起的。动脉性异常勃起患者通常比缺血性异常勃起患者更晚就医，因为非缺血性异常勃起引起的疼痛和不适较少(139)。

非缺血性异常勃起不被视为医疗急症。在某些系列中，男性在这种情况下生活了很多年(140)。在这种情况下，男性会因性唤起而获得额外的肿胀。在需要治疗的情况下，保守治疗（例如，观察、冰袋等）可以使受伤的海绵体动脉封闭并恢复正常的血液流向下体。据报道，用酮康唑或促性腺激素释放激素激动剂阻断雄激素可成功治疗非缺血性异常勃起，可能是通过减少自发性勃起和促进瘘管愈合（141).在难治性病例中，超选择性动脉造影可以准确确定损伤部位并通过栓塞进行治疗(142)。有经验的外科医生也可以考虑对瘘管进行手术探查和结扎。存在与高流量异常勃起的积极治疗相关的ED风险，尤其是使用永久性栓塞剂(143)。

缺血性（以前称为低流量）异常勃起更为常见，其特征是阴茎的静脉流出不足；这会限制动脉血流并造成酸中毒缺氧环境，从而导致痛苦的长时间勃起(139)。缺血性异常勃起被准确地概念化为阴茎筋膜室综合征。由于海绵体内勃起剂的广泛使用，这种更常见的异常勃起类型已成为公认的临床实体。缺血性异常勃起通常还与血液恶液质（例如，镰状细胞病、地中海贫血、白血病）、晚期盆腔恶性肿瘤和曲唑酮等药物有关(139)。

缺血性异常勃起是一种严重的疾病，可导致永久性阴茎纤维化和ED。如果及早进行有效治疗（发病后6-12小时内），永久性损伤的风险很小。组织损伤在缺血12小时后可见，其特征为间质性水肿。在24小时内，窦状内皮和粘附被破坏。勃起持续时间超过36小时的男性很少能恢复正常的勃起功能(139,144)。使用血管活性药物进行阴茎自我注射的男性，如果勃起持续时间超过3-4小时，应指导他们寻求医疗救助。

通过大口径针吸取体血是促进海绵体内注射治疗无法介导的缺血性异常勃起消肿的首选方法。（139）。在大多数情况下，吸入后会安装拟交感神经剂；治疗缺血性异常勃起的首选药物是去氧肾上腺素，剂量为每毫升100-250微克。拟交感神经药每隔2-5分钟通过同一根针头注射到海绵体内，直到阴茎不再僵硬。在此浓度下，虽然应监测血压和心率，但对大多数男性的全身血压几乎没有影响。

最近的AUA阴茎异常勃起指南建议可以省略抽吸，临床医生可以在勃起注射引起的异常勃起的情况下立即进行去氧肾上腺素注射(139)。AUA阴茎异常勃起指南不建议使用伪麻黄碱、特布他林、运动或冰袋等非处方药治疗阴茎异常勃起，因为这些药物疗效有限，可能会延迟有效治疗的启动。患者可以尝试这些补救措施，但患者应及时到诊所或急诊室接受确定性治疗(139)。

消肿通常在初次注射时发生，并且首先会随着阴茎动脉搏动的恢复而被注意到。对抽吸和拟交感神经药无效的病例（通常是持续时间较长的病例）可能需要手术分流程序以使阴茎恢复到松弛状态(145,146)。

尽管一些人推荐换血和氧合治疗镰状细胞相关的缺血性异常勃起(147)，但不应延迟通过抽吸或不抽吸去氧肾上腺素冲洗的最终治疗(148)。

缺血性异常勃起的长期后遗症可能包括阴茎疤痕和纤维化、阴茎畸形和ED。避免这些并发症的策略包括对男性进行教育，使用促勃起剂和快速治疗异常勃起。一些与镰状细胞病或其他血液恶液质有关的复发性异常勃起的高度可靠的患者可以指导自己服用去氧肾上腺素(149)。

随着我们对勃起功能基本机制的理解不断加深，用于治疗ED的新的和改进的疗法将不断出现。在过去的30年里，我们目睹了男性勃起功能障碍治疗的巨大变化。治疗选择从1970年代的性心理疗法和阴茎假体，到80年代的动脉血运重建、真空收缩装置和海绵体内注射疗法，再到1990年代的经尿道和口服药物疗法。恢复勃起能力和促进性满足仍将是男性及其性伴侣未来的重要目标。

好了，文章到此结束，希望可以帮助到大家。