麻黄的功效与作用与主治及禁忌症，郝万山讲伤寒论文字版——第15讲 麻黄汤的适应症与禁忌症

各位老铁们好，相信很多人对麻黄的功效与作用与主治及禁忌症都不是特别的了解，因此呢，今天就来为大家分享下关于麻黄的功效与作用与主治及禁忌症以及郝万山讲伤寒论文字版——第15讲 麻黄汤的适应症与禁忌症的问题知识，还望可以帮助大家，解决大家的一些困惑，下面一起来看看吧！

我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个症候，就是太阳伤寒表实证。

太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了。强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。

寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满[men4]者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。

那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？

在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里，“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉像是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表症。“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠，这见于《医宗金鉴·伤寒心法要决》。《医宗金鉴·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。

在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金鉴·伤寒心法要决》进行了白话解，20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版，到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金鉴·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌决中的许多东西。

我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来10万字的一本小册子，结果扩充成20多万字。

这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。

我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢，喘而胸满[men]，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。

这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼有胸满而喘的。

在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤寒与衄[nv]解

。太阳病，它的自然病程是7天，如果你不用药，当这个自然病程结束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢？

从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况：

一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热退了，身上不疼了，病好了。

还有一种情况是自衄，头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、7天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。

那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气。这是为什么？是因为汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。

当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气，不可能，那里是里热，里热可以通过便血。我们讲的那个太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。

还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。

所以太阳病自解，有这么三种情况。

好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。

第二种情况是，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现衄解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。因此后世的医家把这种情况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情况，又叫以衄代汗，这个衄字过去在字典上读[nv]，可是医学界和一般的人都读[niu]，读的时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读[niu]了。这就叫以衄代汗，鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻衄这条路排出体外。

第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但衄血点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅，这就什么呢，这就像汗出不透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有吧，又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的这条路，这叫什么？这叫以汗代衄。

这是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。

第四种情况，伤寒论原文没有提到，那就是衄血不止，高热不退，这是怎么回事，这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候，高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。这时候怎么办，我们决不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，来凉血止血。

在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就有这么多，我们现在看看讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。请大家打开讲义第28页，看原文第46条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，“八九日不解”，病程已经超过7天了，超过了它的自然病程，所以说“伤寒日久”，我们这里不是说伤寒日久吗，“表证仍在，此当发其汗”，此当发其汗，后面“麻黄汤主之”。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便于底下接着写方药组成，所以中间就有一段话是来解释的，“此当发其汗，麻黄汤主之”，中间这句话，“服药已微除”，是吃了麻黄汤以后，表邪、表证似乎有一点轻度的解除，可是“其人发烦”，这个烦又是烦热，“目瞑”，瞑是什么意思呢，瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛，是因为他有头晕目眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正气袪邪外出，正邪相争的表现，“剧者必衄”，如果烦热，头晕进一步加重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成汗，就直接从营分，血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，营分中的邪气排出体外。“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。”为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。

这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果没有出汗，汗不出而出现衄解，鼻子出血了，表证解除了，再也不用发汗的方法了，这就叫以衄代汗。

我小时候曾经在农村生活过一段时间，那个农村当年是很贫穷的，我父亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感冒了，发烧，头疼，我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买药。没有钱买怎么办，病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出血了，滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，烧也就退了。因为我那个时候很小，我说怎么会有这么一种疗法呢，等我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药的话，那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了，我明白了一些医学的道理，我就问我父亲，我记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出血，他说，那就是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方式来，所以至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子里，那个院子有一个下水道，那个下水道用来给他鼻子出血。

你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效我方法，汗血同源，你用发汗只可以，放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你说我这肘窝静脉放血，腘窝静脉放血，能不能解除表邪啊，高热的时候也能，但是还是鼻粘膜为好。

下面看第47条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”一个太阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这正是我们讲的第一种情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这是我们讲的第一种情况。

下面看第55条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”第55条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。“不发汗，因致衄者”，既然出现了衄血，为什么还用麻黄汤？这必须有一个前提，这衄血是点滴不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗不是要求“遍身蛰蛰微似有汗者益佳”，不是要求“凡发汗，欲令手足俱周，蛰蛰然令一时间许”吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不畅，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，这个时候你是放血呢还是发汗呢？仲景没有用放血的方法，我说的放血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢，是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以汗代衄。

好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。

今天在临床上，这个衄解的现象不太多见了，为什么，没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快到医院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自衄而解的情况也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解，出现衄解的情况也就不多见了。

但是，张仲景那个时候，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它的这种现象，应当能够了解。

以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁忌。

我应当客观的说，下面的条文有9条，后世医家把它叫做“麻黄九禁”。实际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗的方子，都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当忌用或慎用。

下面我们看麻黄九禁的第一条。第83条，“咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第84条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什么叫淋病呢，那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。第85条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。这个字“痓”，它应当读[zhi]，但是在医学里，在这里确实应当写成“痉“字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，“痉”，“痓”，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把“痉”字误抄成“痓”字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了，既然是古籍的话，古人就写着一个“痓”字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读“痉”，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。“痉”是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席，在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。“疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是气血伤，毒热盛，气血伤。这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，“疮家，虽身疼痛，不可以发汗”，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。

这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。

第86条，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴[xun4]，不得眠。”这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗，“汗出必额上陷，脉急紧”。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。“脉急紧”，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现，“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼，“不得眠”，这个眠能瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，气随血脱嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动，慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄，所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

下面看第88条，“汗家，重[chong2]发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”汗家，是指平素或者自汗或者盗汗的人，自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个“恍惚心乱”，是指的心神不能自主，注意力不能集中。这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。

我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力有能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。

为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

这一条之所以出现“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢，主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。

第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读[you]，读[hui]。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个“痓”字，明明知道不应当写成“痓”字，我们每一次把它印成“痓”字，读的时候呢，不管它写什么，都读“痉”。

这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来，只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。

有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊，那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。

果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

下面还有两条，一条是第50条，“脉浮紧，法当身疼痛”，脉浮紧当然就是寒邪在表了，“法”是什么意思呢，“法”犹“理”也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个“法”解释成“理”，但是在特殊的语言环境下，这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下，叫做“义隔而通”，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样的，这叫做“义隔而通”。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉像，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？你怎么知道呢，“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。

原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。若下之，如果误用下法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。

在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，“风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热雍滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热雍滞气机，是什么呢，而是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。

以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热雍滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗.

麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什么样的精神，我们下次课再讲。

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