大汗腺切除手术(腹腔镜下肾上腺肿物切除术的麻醉要点)

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目前，腹腔镜手术已成为切除肾上腺肿物最常用的方法，具有创口小、视野清晰等优点。这类患者由于肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾、容量扩张，因此，围术期管理要注意循环系统变化及电解质变化。

1.肾上腺解剖及功能

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

肾素（由肾脏的近球细胞产生）作用于血管紧张肽原（肝合成）生成血管紧张素Ⅰ（ANGⅠ），ANGⅠ在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ），ANGⅡ在血管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ（ANGⅢ），ANGⅡ和ANGⅢ作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮。

醛固酮的作用主要是促进肾远曲小管和集合管重吸收Na＋及排出K＋，同时刺激胃黏膜、唾液腺和汗腺吸收Na＋，使血Na＋浓度升高，K＋浓度降低，维持血容量。

原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。

①高血压：与水钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关。

③钾的丢失：远曲小管中钠-钾交换，钾大量由肾排出，血钾降低。临床主要表现为肌力减退或典型的周期性麻痹，心电图呈低钾血症表现，还可出现心律失常，长期严重缺钠引起肾小管空泡样变性，肾脏浓缩功能障碍，呈现多尿、口渴、多饮。

④酸碱平衡紊乱：细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子贮留于细胞内，使pH下降，细胞外液氢离子相对减少，呈现碱中毒。

长期缺钾可引起生长发育障碍，还可有低镁血症、低钙血症等相关临床表现。

①麻醉前准备：重点为控制血压、补钾。术前若不能及时纠正，围术期有可能发生严重心律失常及心力衰竭。

②因原发性醛固酮增多症患者常伴低血钾、低血钙，有潜在呼吸功能不全，且术中有可能损伤胸膜致气胸，侧卧位影响呼吸功能，故首选全麻。

③围术期管理主要是注意循环系统的变化及监测电解质变化。术前进行动脉穿刺置管，术中严密监测血压的波动，必要时进行血气分析监测血钾。在进行肾上腺探查时可引起血压波动，多为一过性，探查完毕，血压会逐渐恢复，术前准备血管活性药物。

④由于后腹腔镜入路的腔隙不是自然腔隙，而是人为形成的腔隙，这样就会存在一定的创面，CO2较易通过创面吸收入血液中，另外后腹腔充气后由于对肺部的压迫和手术体位的改变，可使肺顺应性下降，同时气腹所产生的压力升高使膈肌上移，膈肌上移后胸腔容量减少，压迫肺部致肺泡萎陷从而使通气血流比值失调。手术中应加强呼吸及循环功能的监测，常规监测呼气末二氧化碳、血氧饱和度及气道压力，必要时应做动脉血气监测。确保充分氧合，加快二氧化碳排出，维持循环功能稳定，使患者安全度过手术期。

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