水肿的症状 检体诊断学

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患者：王XX，男，42岁，主诉‘反复劳力后心悸、气促8年，双下肢浮肿4年，加重2月’入院。8年前始于快步行走、上3楼时感心悸、气促，休息后缓解。4年前开始出现午后及傍晚双踝部水肿，未行特殊诊治。以上症状逐渐加重，并出现乏力、腹胀、食欲减退。2月前发生夜间阵发性呼吸困难，尿量明显减少，走平路200米即感明显心悸、气促。双下肢水肿由踝部发展至小腿部。无发热，无尿少。近2月体重增加4Kg。曾有反复咽痛、四肢关节痛病史，未予特殊诊治。

否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无高血压及糖尿病史；否认药物食物过敏史。28岁结婚，育有1子，配偶及子均体健。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。

查体：T36.4℃，P105次/分，R25次/分，BP104/86mmHg。半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿罗音。

胸骨左下缘触及收缩期抬举性搏动，心界向左侧扩大，HR130次/分左右，节律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短促，二尖瓣区闻及舒张期隆隆样杂音，三尖瓣区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢中度凹陷性水肿。

血肝功生化：K4.7mmol/L，Cr88μmo1/L，TBil54μmo1/L，DBil24μmo1/L，IDBil30μmo1/L，TP68g/L，ALB33g/L。

心脏超声检查示：风湿性心脏病声像：二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（重度）。左心房、右心室、右心房增大。左室收缩功能正常。

问题：该患者是什么性质的水肿？目前的诊断是什么？

细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。体内液体储存量达4-5kg以上可出现肉眼可见的水肿。

全身性水肿常为对称性，一般以下垂部位最明显，且多表现在组织松弛部位，如眼睑、面颊、踝部、阴囊等。

局限性水肿则可发生在身体的任何部位，眼睑、下肢等。

水肿还可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。用手指按压水肿部位有凹陷，抬手后数秒钟内不消失者称为凹陷性水肿，反之为非凹陷性水肿。

液体发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。

水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿：如脑水肿、肺水肿等。

发生机制（主要三个方面）

病因与临床表现

心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其他原因。

心源性水肿(cardiacedema)

特点：水肿部位与重力有关，首先出现在身体下垂部位，以后逐渐、缓慢地上延至全身。

常伴有基础心脏病和体循环淤血的表现，严重者可出现胸腔积液、腹水。

肾源性水肿(renaledema)

初为晨起眼睑及颜面部水肿，以后发展到全身水肿。

常伴有尿改变、高血压、肾功能损害。

肝源性水肿(hepaticedema)

以腹水为主要表现，也可先出现水肿。

常先见于踝部，然后缓慢向上发展，一般头、面部和上肢无水肿。

常伴有肝功能异常和门静脉高压表现。

营养不良性水肿(hepaticedema)

慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏、低蛋白血症引起。

先出现消瘦和体重下降，然后出现水肿初见于踝部和下肢，以后可逐渐向上蔓延至全身，严重时出现浆膜腔积液。

其他原因的全身性水肿

非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、双下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。

发生于药物治疗过程中，如糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等，停药后逐渐消退。

由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。

如淋巴性水肿(丝虫病）、炎性水肿等。

伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害

主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害

患者为中年男性，慢性起病，活动耐量逐渐下降，病情逐渐加重。

先以左心功能减退为表现，后出现腹胀、下肢水肿、颈静脉怒张等右心功能衰竭的表现。近期出现夜间阵发性呼吸困难、尿量明显减少，病情明显加重。

既往有反复咽痛、四肢关节痛病史，考虑为咽部反复链球菌感染致风湿性关节炎、风湿性心脏病。

查体发现口唇紫绀，双下肺闻及细湿罗音提示左心衰竭。胸骨左下缘触及收缩期抬举性搏动，心界向左侧扩大右心室肥大。HR130次/分，节律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短促提示心房纤颤。二尖瓣区闻及舒张期隆隆样杂音提示二尖瓣狭窄，三尖瓣区2/6级收缩期吹风样杂音提示三尖瓣关闭不全。双下肢中度凹陷性水肿提示右心功能衰竭。

心电图及心脏超声进一步明确了诊断。

患者无肝炎病史，查体无肝脾肿大，无腹水，白蛋白无明显降低可排除肝源性水肿；肌酐、尿常规未见异常排除肾性水肿。

该患者水肿属心源性水肿；目前诊断：风湿性心脏病二尖

瓣狭窄（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（

重度），左心房、右心室、右心房增大，肺动脉高压（重

度），心房颤动，心功能NYHAⅣ级

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