粘多糖贮积症 黏多糖贮积症

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2022年1月，7岁的黏多糖贮积症患儿小明（化名）来到首都儿科研究所血液内科接受脐带血异基因造血干细胞移植。

小明是家里的第一个孩子，他出生后，父母还沉浸在喜悦中，却发现小明和别的孩子有很多不同：后背至臀部有大片大片的青斑，虽然“蒙古青斑”很多孩子都有，但他的要比别人更多，而且随着年龄增长也没有消退；头部偏大，长大以后，前额凸出，就像“寿星公”；眼睛有些“雾蒙蒙”的，到医院检查说有“青光眼”和“角膜云翳”；还有很严重的“鼻炎”和“腺样体肥大”，喘气呼哧呼哧的；有着和年龄不相符的“大肚子”，总也不能痊愈的“脐疝”和腹股沟疝。小明1岁多时，开始驼背，远看像一只小虾米，随着年龄增长，驼背没有好转的迹象，反而越来越严重；腿型不太直，以为是佝偻病，可是补充钙和维生素D后，也没有好转；小明还做过超声检查，发现肝脾肿大，心脏好像也有点问题……

但小明的智力正常，他喜欢看《奥特曼》和《斗罗大陆》，喜欢英雄和大侠的故事，也爱写字和画画，虽然手指弯曲，握笔有些困难，可还是很努力地拿起笔，在纸上写写划划。

小明的“与众不同”以骨骼问题最为突出，通过X线检查，骨科医生也发现了特征性的骨骼改变（飘带征、浆征），怀疑是患有黏多糖贮积症。随后小明做了尿糖胺聚糖测定（尿GAG），结果呈阳性，又通过基因和酶学检测，最终确诊了黏多糖贮积症I型。

小明确诊后，父母经多方打听来到了首儿所血液内科，并接受了脐带血异基因造血干细胞移植。目前移植后近半年，供者嵌合稳定，尿黏多糖消失。虽然已经出现的骨骼异常无法恢复，但是因为稳定的酶替代，小明的疾病不会再进展，以后可以进行骨骼矫正手术，外观上不会再和其他孩子有什么不同。相信不久的将来，聪明的小明可以心无旁骛地学*、读书，也可以和其他孩子一样，在操场上跑跑跳跳。

黏多糖贮积症（Mucopolysacchridosis，MPS）是一种罕见的溶酶体贮积症，由于溶酶体中一些酶的缺乏使酸性黏多糖在体内不能完全降解，引起不同的黏多糖在各种组织内沉积而引起的不完全相同的一组疾病；以骨骼的改变构成其临床特征。X线骨片可见骨骼变形和多发骨发育不良；还可影响中枢神经系统、心血管系统、肝、脾、关节、肌腱和皮肤等。

黏多糖贮积症可分为MPSⅠ-IX型，Ⅴ型后来发现即为Ⅰs型，VIII型仅个例报道，后发现其实为IV型，故目前共7个分型，欧美报道以I型最为常见，我国以II型最为常见。除II型为X连锁隐性遗传外（男性发病，女性为携带者），其余各型均为常染色体隐性遗传（男女均可发病）。

2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，黏多糖贮积症被收录其中。虽然是罕见病，但由于我国人口基数庞大，像小明这样的患者其实有很多。各型MPS由于涉及组织的广泛性及其程度的不同而预后各异，MPS主要类型及相应酶缺乏如下表：

对于像小明一样，存在明显骨骼发育异常、特殊外貌，以及合并眼部疾患、腺样体肥大、心脏瓣膜疾病的患儿，可以首先行尿GAG试验做为初诊检查，如阳性，再通过酶学和基因检测，找到特异性的酶缺乏和基因缺陷来明确诊断和分型（具体见表1）。

由于是酶活性缺乏所致的疾病，所以目前MPS的主要方法为酶替代治疗和异基因造血干细胞移植。酶替代治疗能够有效地改善部分MPS患者的临床症状，同时降低治疗相关并发症，但是由于替代的酶为大分子蛋白，难以透过血脑屏障，所以酶替代治疗对患者的中枢神经系统症状无明显改善作用。另外，酶替代治疗费用十分昂贵，且需要终生用药，需反复住院；多次输注可能产生抗体，效果减弱；同时，随着年龄增加、体重增长，对酶替代的需求也随之增加，成本极高。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT，以下简称HSCT）可植入酶正常的供者细胞，并通过“交叉校正原理”达到永久酶替代治疗的效果。所谓“交叉校正”，就是指供者来源的细胞可产生正常的溶酶体酶，该细胞迁移至非造血器官中，并靠近患者缺乏酶的细胞。这些酶缺乏的细胞可摄取健康供者细胞中游离的酶，发生细胞间的酶转运，最终使缺乏酶的细胞得到校正。同时，健康供者的造血干细胞可透过血脑屏障，并转化为脑小胶质细胞，部分纠正MPS中枢神经系统的产酶能力，从而达到部分改善患者中枢神经系统症状的作用。随着HSCT技术的进步，其治疗风险显著降低，费用也为多数患者可承受。

首都儿科研究所血液内科自2015年开始进行HSCT治疗包括MPS在内的溶酶体贮积症，截止2022年6月，已治疗了57例黏多糖患儿，共进行了61例次HSCT。供者类型包括：脐带血19例次，单倍体34例次，中华骨髓库无关供者7例次，同胞全相合供者1例次，5年累积生存率96.5%。除1例原发植入失败未获得稳定酶替代外，其余均稳定植入、完全嵌合，酶活性恢复正常，临床症状明显改善。

2019年后，血液内科主要开展脐带血造血干细胞移植治疗MPS，其优势在于：采用减低毒性预处理方案，减少脏器损伤，提高远期生存质量；脐血HSCT移植物抗宿主病发生率低，HLA配型要求低，供者资源丰富；对供者无不良影响，接受治疗的患儿获得了“纯天然”的酶，改善了临床症状。

2021年6月，开展包括黏多糖贮积症在内的先天性遗传代谢性疾病多学科诊疗，对于需要进行HSCT的黏多糖贮积症患儿，可进行包括耳鼻咽喉头颈外科、眼科、普通（新生儿）外科、保健科、呼吸内科、骨科、口腔科、内分泌科、心血管内科、神经内科等科室的多学科评估。对于存在移植相关风险的患儿，进行多学科诊疗讨论，制定最佳的治疗方案。

首儿所血液内科的护理团队具备丰富的黏多糖贮积症造血干细胞移植护理经验，以下是总结的部分黏多糖贮积症患儿移植期间护理注意事项：

1.由于部分黏多糖贮积症的患儿存在气道梗阻的问题，住院治疗期间应注意观察呼吸的情况，当患儿感觉不适时可采取半坐卧位，或视情况遵医嘱给予吸氧治疗，呼吸道分泌物较多时，可辅助清理呼吸道分泌物。

2.部分患儿存在吞咽困难，尤其在进食大颗粒固体食物的时候避免平卧，应采取坐位或半坐位，可选择半流食，避免出现窒息。

3.不同类型黏多糖贮积症的患儿脏器受累情况不尽相同。当存在成骨不全、骨骼畸形、关节僵硬或松弛等问题时，尤其是当合并视力及听力受损时，患儿发生意外受伤的风险增高；且患儿存在自理能力缺陷，因而在护理过程中，尤其应该注意患儿的人身安全，谨防坠床，满足患儿日常生理需求。

4.对于神经系统受累的患儿，可能出现不能完全理解日常交流的内容，或出现活泼好动、抗拒治疗等情况，针对此类患儿的护理措施应注意在住院期间，喂服口服药需保证按时按量，必要时可将药品研磨成粉状，溶入白开水后，使用注射器喂服；静脉管路加强固定或适当遮挡，避免患儿将其视为玩具拉拽导致管路脱出。

5.患儿在移植过程中容易发生感染。在给予患儿移植仓内全环境保护下，陪护人员应注意个人清洁及手卫生，掌握无菌观念及正确穿脱隔离衣的方法。饮食上选择清洁卫生、易清洗的食材，烹饪后使用微波炉高火加热的方式制作无菌饮食，避免肠道感染。

6.患儿回输后可能会出现肠道移植物抗宿主病（GvHD）或皮肤GvHD，加强患儿的皮肤及口腔、肛周黏膜护理。有皮疹的患儿，双手佩戴软棉套，避免抓挠皮疹处皮肤等；破溃处需及时消毒。

参考文献：《诸福棠实用儿科学（第9版）》等

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