顽固性心衰？慢性心力衰竭

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慢性心力衰竭(CHF)是一种严重的临床综合征，是各种严重心脏病的严重阶段，可以分为以收缩功能障碍为主的收缩性心力衰竭和以舒张功能障碍为主的舒张性心力衰竭。

多数患者以呼吸困难、不能平卧、发绀、咳嗽、咳泡沫痰等为主诉，或者出现水肿、颈静脉怒张、肝区疼痛等症状而就诊。

(一)临床表现1.左心衰竭(1)呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。

(2)咳嗽、咳痰和咯血：是肺泡和支气管黏膜淤血所致。咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝。如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫状痰。

(3)心排血量降低为主的症状：如疲乏无力、头昏失眠、少尿、苍白、发绀、心动过速、血压降低等。上述症状是由于心排血量降低导致组织器官血液灌注不足而引起的。

2.右心衰竭主要表现为体循环静脉过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。

(1)脏器淤血症状：长期消化道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。

(2)水肿：经常卧位者以腰背部为明显。能起床活动者以足、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部无水肿，病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。

(3)胸腔积液和腹水：右心或全心衰竭时，均可出现胸腔积液。以双侧胸腔积液较多见。如为单侧，多位于右侧。单侧性左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。

(二)辅助检查1.X线检查心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标。肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线(KerleyB线)。当有肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状。

2.心电图可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势增大等。

3.超声心动图可用二维或多普勒超声技术测定左心室的收缩和舒张功能。

(1)测定左心室收缩末期、舒张末期内径(反映收缩期、舒张期容量)，并计算出射血分数、左心室短轴缩短率和平均周径缩短率，可反映左心室收缩功能。

(2)收缩末期室壁应力(半径厚度比)/收缩末期容量指数比(ESWS/ESVI)，是超声心动图测定整体左心室功能较为精确指标，可在不同的前、后负荷情况反映左心室功能。对于左心室舒张功能，可用二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)和脉冲多普勒技术测量快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度(E/A)或流速积分(ETVI/ATVI)的比值。正常人E/A比值大于1，左心室舒张功能障碍时，EF斜率降低，E/A比值常小于1。

治疗要点1.收缩性心力衰竭的治疗(1)减轻心脏负荷：包括减少体力活动和精神应激。严重者宜绝对卧床休息，在心功能逐步改善过程中，适当下床活动，以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎。此外，应注意解除精神负担，必要时给予小剂量镇静剂。

(2)限制钠盐摄入：适当限制日常饮食中的钠盐摄入量，食盐量2~5g，忌盐腌制食物。应用利尿剂引起大量利尿时，钠盐限制不宜过严，以免发生低钠血症。

1)氢氯噻嗪：每次25~50mg，每日25~100mg，隔日或每周1~2次服用。

2)呋塞米：80mg/d，分为2次静脉注射；或起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。

3)螺内酯：40~120mg/d，分2~4次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。

1)毛花苷C：静脉注射，成人剂量为首次0.4~0.8mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，需要时，可间隔2~4小时后再给0.2mg；维持量为每日0.2~0.4mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，每日1次，或分2次，间隔12小时。

口服：快速洋地黄化，每6~8小时给0.25mg，总量为0.75~1.25mg；缓慢洋地黄化，0.125~0.5mg，每日1次，共7日；以后维持量为0.125~0.5mg，每日1次。

静脉注射：洋地黄化，0.25~0.5mg，用5%葡萄糖液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔4~6小时按需注射，但每日总量不超过1mg；维持量为0.125~0.5mg，每日1次。

3)米力农：静脉注射，以后以每分钟0.25~1.0毺g/kg维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。疗程不超过2周。

1)硝酸异山梨酯：静脉滴注，可用本品注射液10mg，加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，从40毺g/min开始，根据情况每4~5分钟增加10~20毺g/min。一般剂量为每小时2~10mg，剂量需根据患者反应而调。

2)卡托普利：开始每次口服1片(10mg)，每日2~3次，必要时逐渐增至2片，每日2~3次，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑。

3)依那普利：开始剂量为每次2.5mg，每日1~2次，给药后2~3小时内注意血压，尤其合并用利尿药者，以防低血压。一般每日用量5~20mg，分2次口服。

(6)球受体阻滞剂的应用：卡维地洛，剂量必须个体化，增加剂量需密切观察。推荐开始2周剂量为3.125mg，每日2次，若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加至6.25mg，每日2次，然后每次12.5mg，每日2次，再到每次25mg，每日2次。

2.舒张性心力衰竭的治疗较侧重于治疗其病因，尤其是高血压、冠心病和左室流出道梗阻。对其主要临床表现——肺淤血或肺水肿，可舌下含化硝酸甘油迅速解除症状，继以静脉滴注维持。长期应用利尿、静脉扩张剂减轻前负荷，但必须注意避免前负荷过度降低。ACEI、钙通道阻滞剂和球受体阻滞剂有逆转高血压所致心肌肥厚和血管壁增厚的作用。

3.难治性心力衰竭的治疗症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭，称为难治性或顽固性心力衰竭。对难治性心力衰竭的治疗，重点应放在重新估价原有心脏病的诊断，深入分析改变的心脏生理机制，明确有无使心力衰竭持续的心外因素和分析既往治疗的经验和教训，然后作出处理。

顽固性心衰和慢性心力衰竭的问题分享结束啦，以上的文章解决了您的问题吗？欢迎您下次再来哦！